孙珊珊， 高明宏

1.大连医科大学，辽宁 大连 116044；2.北部战区总医院 眼科，辽宁 沈阳 110016

大泡性角膜病变(bullous keratopathy，BK)是由角膜内皮功能失代偿所引起的一种角膜病，其临床症状主要包括异物感、眼痛、畏光、流泪及视力下降等，严重时可致眼盲。各种先天和后天性疾病均可导致BK的发生，包括先天性角膜内皮营养不良、角膜内皮炎、青光眼、前部葡萄膜炎、单纯疱疹病毒性角膜炎、眼外伤及手术创伤等。如果未得到及时、合理的治疗，患者可因无法耐受眼部剧烈疼痛而要求摘除眼球。BK的治疗主要包括两方面：(1)缓解异物感、眼痛、畏光、流泪等刺激症状；(2)恢复视力。目前，角膜移植术是治疗BK的主要方法，尤以角膜内皮移植术为主。在某些特殊情况下，也会采取一些替代方法，如结膜瓣遮盖术、羊膜移植术、角膜前基质穿刺术、角膜胶原交联等。本研究就目前治疗BK的手术方法作一综述。

1 角膜移植术

角膜移植是治疗BK的常用治疗方法[1]，包括穿透性角膜移植术(penetrating keratoplasty，PKP)和角膜内皮移植术(endothelial keratoplasty，EK)。

1.1 PKP PKP是通过新鲜供体角膜全层(植片)来替换受体病变角膜全层的方法[2]。有研究表明，PKP可治愈BK[2-4]。但其缺点是需要长期的角膜缝合，存在缝线断裂、缝线脓肿、散光和切口裂开等术后并发症[5]。

1.2 EK EK仅替换受体病变的角膜结构，而保留自身健康的结构。近年来，随着EK技术的逐渐成熟，其已经取代PKP，成为治疗BK的主要手术方法[5]。以进一步提高术后视觉质量，降低术后排斥率等为出发点，EK技术经历了后板层角膜移植术(posterior lamellar keratoplasty，PLK)、深板层角膜内皮移植术(deep lamellar endothelial keratoplasty,DLEK)、后弹力层撕除角膜内皮移植术(Descemet′s stripping endothelial keratoplasty，DSEK)/后弹力层撕除自动板层刀制备的角膜内皮移植术(Descemet′s stripping automated endothelial keratoplasty，DSAEK)[5]和后弹力层角膜内皮移植术(Descemet′s membrane endothelial keratoplasty，DMEK)等一系列的变化。

1.2.1 PLK和DLEK PLK和DLEK均为将供体角膜的部分基质层、后弹力层及内皮层移植到受体角膜上，但仍保留受体角膜的上皮层、前弹力层和部分基质层。

植床的制备：在受体角膜上做一个深基质囊袋，将一个特制的圆形基质内环钻塞进这个囊袋内并钻取受体角膜的后基质和内皮层，从而获得所需植床。植片的制备和植入：用环钻在供体角膜上钻取适宜大小的植片，并进行层间剥离，获得由一薄层后基质、后弹力层和健康的角膜内皮细胞构成的植片。将此植片插入受体的基质囊袋内替换已病变的角膜组织。早期用来制作深基质囊袋的切口足够大，足以容纳一个直径为8～9 mm的植片，术后散光大。Melles等[6-7]发现,将供体角膜植片对折后，也可通过一个5 mm的切口顺利植入，从而缩小了手术切口。该方法减轻了对角膜屈光的影响，但术后角膜内皮细胞的丢失率增加，内皮细胞的密度下降。由于这两种方法操作复杂，术后视力不佳和并发症较多而很少再用。

1.2.2 DSEK/DSAEK DSEK/DSAEK仅将受体病变的角膜后弹力层和内皮层撕除，保留后基质层。因该植片包括部分后基质层，术后角膜厚度增加100～200 μm。因此，术后可能对患者视力产生影响。Price等[8]研究证实，增加的角膜厚度对术后视力并无影响，且无相关并发症的发生。为提高植片制作的成功率、精确性，使植片与植床能够更好的贴合，进一步改善术后视力，2006年，Gorovoy[9]用自动微型角膜刀代替手法撕脱来制作供体角膜植片，术后视力恢复更快，整体视力亦优于DSEK，将该术式命名为DSAEK，实现了DSEK到DSAEK的重大转变。目前，DSEK/DSAEK已经逐渐取代了DLEK，成为了EK的主要术式[10]。简要手术方法如下[10]，供体角膜置于人工前房上，DSEK采用手工剖切法，剖切深度一般为80%～90%基质厚度；DSAEK采用微型角膜刀，切割深度约为300 μm或350 μm；前基质切削后，用环钻钻取适当直径的植片。植床的制备：用适当直径的环钻在术眼角膜上皮表面打印，用来标记角膜后弹力层剥除的范围，于角巩膜缘外1 mm行5 mm的隧道切口，进入前房。用后弹力层剥除钩将标记范围内的后弹力层及内皮细胞层剥除干净，并用镊子将其取出。植片植入有镊子植入法：推注器植入法和滑板植入法等。镊子植入植片方法：供体角膜植片内皮面滴少许粘弹剂，将植片按6∶4折叠。用植入镊夹紧植片，从角巩膜缘切口处将植片送入前房，向前房注入消毒空气，使植片展开并与植床贴合。对于前房气泡的注入和处理方法，依术者习惯而各不相同。Price等[8]将前房充满气泡，保留约8 min后，将其置换出来，滴后阿托品眼液以防瞳孔阻滞，嘱患者术后平躺30～60 min。而Gorovoy[9]则在气泡顶压植片，到位后保留1 h或不置换出气泡，滴后阿托品眼液，嘱患者术后平躺60 min。术后植片与植床的贴附状态是决定术后视力的关键因素。因此，应密切关注角膜内皮贴附及前房的形成情况。嘱患者术后仰卧位，同时，当日可给予20%甘露醇250 ml，每日2次，静脉输液，可防止因前房注气而诱发青光眼。DSEK和DSAEK手术属于角膜成分移植，与PKP相比较有以下优点[11]：(1)保留角膜的前曲率，术后不规则散光小，视觉效果更好；(2)抗原呈递细胞减少，术后植片排斥率较低；(3)无PKP相关的严重并发症，如眼底出血、晶状体和玻璃体脱入前房等。其手术并发症[5]包括：(1)植片脱落。植片脱落为术后较常见的并发症，植片与植床结合处任何液体或粘弹剂的存在均会增加植片脱落的发生率，该并发症的发生通常出现在术后1个月以内。(2)植片排斥反应。(3)内皮细胞丢失率增加。与PKP相比较，术后1年，内皮细胞的丢失率更高，主要是由植片组织的特殊处理所致，即植片对折造成的。(4)瞳孔阻滞。由前房气泡残留引起。(5)加快白内障的进展。手术器械在前房操作所致。

1.2.3 飞秒激光辅助的EK 飞秒激光辅助的角膜内皮移植术应用飞秒激光代替角膜刀分离移植片，可提高EK手术的安全性，其对角膜内皮的损伤与角膜刀无差别[12]。黄国富等[13]研究发现，飞秒激光DSEK治疗角膜内皮失代偿安全有效，可以精确地制作内皮植片。

1.2.4 DMEK DMEK仅移植供体角膜的后弹力层和内皮层[14]，更好地恢复角膜的生理结构和光学特性，术后视力更佳。DMEK适用于各种内眼手术导致的角膜内皮失代偿、角膜营养不良、虹膜角膜内皮综合征、人工晶体或无晶状体BK、失败的角膜移植导致的角膜内皮失代偿等[15]。因植片组织薄，植片的成功制备和首次移植失败限制了其在临床的常规开展。目前，DMEK仍处于初期阶段，有DSEK经验的医师才能开展该手术，眼前节结构复杂、角膜透明性差的患者不宜实施该手术。

1.2.5 自动板层刀辅助的后弹力层前膜角膜内皮移植术 自动板层刀辅助的后弹力层前膜角膜内皮移植术(Pre-Descemet′s automated endothelial keratoplasty，PDAEK) 在自动角膜刀切除前板层后，用大气泡技术显露角膜中央区直径约6.5 mm的后弹力层前膜，再从内皮面用环钻切割获取带有少量基质环的后弹力层前膜内皮植片，按照常规DSAEK的手术方式植入到前房，从而避免了部分基质层可能造成的视觉质量下降和远视偏移的局限，克服了DMEK可能造成的内皮损伤，手术时间长、难度大的缺点[16]。

1.2.6 nDSAEK nDSAEK不撕除受体角膜后弹力层，直接将供体角膜植片粘附在受体内皮面[10]。对严重角膜内皮病变患者，当其内皮细胞明显减少甚至丧失时，实施该手术，术后植片贴伏良好，角膜恢复透明，可提高大多数患者的视力。但目前，该类病例甚少，且术后随访时间短，长期的疗效尚需进一步观察。

2 角膜移植的替代手术

羊膜移植术(amniotic membrane transplantation，AMT)、角膜前基质穿刺术(anterior corneal stromal puncture，ASP)、结膜瓣遮盖术、自动板层角膜切除术(autolaminate keratectomy，ALK)、环形角膜切开术、激光治疗性角膜切除术(phototherapeutic keratotomy，PTK)、角膜交联术、全角膜光凝术、自体耳屏软骨膜移植术以及体外培养的角膜内皮细胞或血管内皮细胞移植术等。角膜移植替代手术主要包括以下适应证[17]：(1)合并有其他眼部疾病致角膜移植术后视力不佳者，如合并年龄相关性黄斑变性、青光眼视神经萎缩等；(2)长期存在BK的患者；(3)患者全身状态不佳，无法耐受角膜移植手术、角膜供体材料缺乏及经济条件不允许者。

2.1 AMT 对于长期BK患者，羊膜可促进角膜上皮的愈合，改善眼部刺激症状。有研究发现，羊膜移植可以缓解疼痛[18-19]。因此，对于等待角膜移植的患者而言，羊膜移植可以作为一种替代治疗来缓解症状。此外，羊膜移植还可作为其他治疗方法的辅助治疗，增加其疗效[20]。

2.2 ASP ASP治疗是通过增加BK患者角膜基质细胞外蛋白质的表达来发挥治疗作用，如纤维连接蛋白、层粘连蛋白和Ⅳ型胶原蛋白。这些蛋白质是角膜上皮细胞锚定于基质层的关键蛋白[21-22]。目前，ASP术后最长随访时间只有9个月，因此，其长期的安全性和有效性尚需进一步研究和观察[22]。

2.3 PTK PTK治疗可通过去除病变的角膜基质层，修复角膜上皮；另一方面，通过减轻角膜厚度、降低角膜基质渗透压，使角膜上皮水肿减轻，增加剩余角膜内皮细胞的脱水功能[22]。根据切除的基质厚度不同，PTK可分为表面切除(8～25 μm)，中间切除(50～100 μm)和深部切除(25%的基质层)。深部PTK更适合缓解疼痛[23]。尽管PTK的疗效确切，但其昂贵的手术费用限制了其发展。

2.4 结膜瓣遮盖术 结膜瓣遮盖术是将从Tenon囊下切除的松动的穹窿部结膜移植到病变角膜表面，通过覆盖显露的角膜神经末梢来缓解患者的疼痛。有研究发现，结膜瓣遮盖术可改善20%～23%BK患者的视力[24-25]。

2.5 角膜交联术 角膜交联术是可增加角膜的机械性和生化强度。该术式在临床上用于治疗进展期圆锥角膜[26]。有研究表明，角膜交联术也可以改善BK患者的眼部刺激症状，同时提高部分视力[27-28]。但有研究认为，角膜交联术短期内可改善眼部刺激症状，提高视力，但长期疗效并不乐观[27-30]；还有研究认为，角膜交联术仅能改善眼部刺激症状，并不能提高视力、减轻角膜水肿[31]。因此，其长期疗效还需进一步观察和研究来证实。

2.6 全角膜光凝术 有研究发现，对于疼痛性BK患者，行全角膜光凝术可使其角膜刺激症状迅速缓解，且术后随访24个月发现，69.3%的患者症状完全缓解并出现角膜完全上皮化[17]。全角膜光凝术术后早期角膜厚度减轻，透明度增加，未出现溃疡性角膜炎和角膜穿孔等严重并发症。因此，全角膜光凝术可作为BK的一种治疗方式，且术后效果良好。

2.7 自体耳屏软骨膜移植术 耳屏软骨膜由Ⅰ型和Ⅱ型胶原纤维、弹性纤维和糖蛋白组成，具有高机械结构力和防水功能，有利于角膜完全上皮化[32]。自体耳屏软骨膜移植术的操作要点包括：(1)局部麻醉下从BK患者的外耳道取大小适宜的耳屏软骨膜，并进行特殊消毒处理备用；(2)手工去除水肿的角膜上皮；(3)用10-0尼龙线将处理好的自体软骨膜缝至角膜上皮，随后再将大小适宜的羊膜覆盖其上并缝合。术后所有患者的眼部刺激症状均得到了明显改善。自体耳屏软骨膜移植术可作为治疗疼痛性BK的一种有效方式。

2.8 细胞层面的靶向治疗

2.8.1 体外培养的角膜内皮细胞移植术和选择性的Rho激酶抑制剂 将体外培养的角膜内皮细胞通过前房注射法移植到受体角膜内皮上[33]。有研究发现，选择性的Rho激酶抑制剂(Y-27632)能够促进体内和体外灵长类动物角膜内皮细胞的增殖[34]。局部应用Rho激酶抑制剂也可以逆转角膜内皮失代偿所引起的角膜水肿，如Fuchs角膜内皮营养不良和氩激光虹膜切开术后BK[35]。在动物实验中发现，体外培养的人角膜内皮细胞前房注射联合Rho激酶抑制剂，可以减轻猴角膜水肿，同时促进角膜内皮细胞增殖并粘附于后弹力层上[36]。此法是否可用来治疗人角膜内皮失代偿疾病，尚需进一步的研究来证实。

2.8.2 体外培养的血管内皮细胞移植术 体外培养的血管内皮细胞移植术是将体外培养的血管内皮细胞通过前房注射法移植到撕除后弹力层的动物角膜后表面。血管内皮细胞可以在角膜后表面生长，并发挥屏障作用，在某种程度上可以使角膜保持脱水和透明状态，术后随访3个月，前房角的组织结构和形态学未见异常[37]。因此，体外培养的血管内皮细胞前房注射法有可能成为治疗BK的一种新方法。

3 小结

BK是一种严重的致盲性角膜病。其的发病率已呈逐年递增的趋势。目前，国内外针对BK的治疗，常应用EK，且以DSEK为主。虽然术后视力可明显改善，但其也存在植片脱落、植片排斥等一系列并发症。DMEK术后视觉效果明显优于DSEK，但因其植片制备困难限制了其发展，未来能否通过改进手术方法提高其植片制备的成功率，尚需进一步研究。目前，体外培养的角膜内皮细胞前房注射联合选择性Rho激酶抑制剂可以促进动物角膜内皮细胞的增殖和扩散，但其是否同样适用于人类，尚需进一步的研究。