魏稳稳，任伯绪，邓文芳 (长江大学医学部，湖北 荆州 434023)

杨军霞 (长江大学第一临床医学院 荆州市第一人民医院内科，湖北 荆州 434000)

根据全球疾病负担国际合作研究2017年发布的报道，冠心病是全球第1位的死亡原因，全球因冠心病死亡人数估计为892万，年龄标化的冠心病死亡率为142/10万，全球冠心病患病人数估计为1.1亿，年龄标化平均患病率为1663/10万(约为1.7%)[1]。《中国心血管病报告2017》指出，中国心血管病患病率处于持续上升阶段，推算心血管病现患人数 2.9亿，其中冠心病1100万，2015年心血管病死亡率居于首位[2]，冠心病已成为我国重要的公共卫生问题，防治冠心病刻不容缓。

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的技术，可以有效挽救冠心病患者的生命，现已成为治疗冠心病的首选方法[3]。然而，PCI并不改变动脉粥样硬化的病理过程，且支架会与患者的血管终身相伴，可能面临心率失常、穿刺局部出血或血肿、急性血管闭塞、深静脉血栓、血管迷走神经反射、假性动脉瘤、心包填塞、肾功能损害及支架再狭窄、血栓形成等风险事件的发生[4]，引发患者精神紧张、焦虑，给患者造成经济和心理上的双重负担,导致患者生活质量下降。因此，研究冠心病患者PCI术后生活质量的影响因素及干预措施具有重要意义。

1 冠心病患者PCI术后生活质量的相关影响因素研究

多项研究显示性别、冠心病类型、病变血管数目、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、体质指数、年龄、文化程度、合并症的数量、服药依从性、就业状况、独居、教育程度、年龄、心绞痛频率是冠心病患者PCI术后生活质量的影响因素[5～11]。在PCI术后的患者群体中，仍有多数人院外未接受正确的医学指导[12]，疾病预防意识淡薄，不重视管理疾病危险因素，出现术后再狭窄及不良心血管事件，造成患者经济和精神负担加重，严重影响患者的生活质量。

1.1 吸烟

吸烟能促进冠心病的发生与发展，在全世界范围内被认为是直接影响冠心病的独立危险因素。流行病学调查和临床研究表明，吸烟与心血管事件的增加相关，并且有时间依赖和剂量依赖关系，吸烟数量与动脉粥样硬化程度成正比[13]。Hasdai等[14]研究表明，PCI术后继续吸烟者与不吸烟者相比，心肌再梗死和死亡的风险更高，张丽玉[15]研究也显示冠心病PCI术后吸烟者生活质量比不吸烟者水平低。其机制如下：烟草中的大量尼古丁、一氧化碳、氧自由基等有害成分，会导致冠状动脉内皮损伤和功能障碍，内皮细胞在调节血管张力、影响凝血和白细胞粘附及免疫功能方面具有重要作用，内皮功能障碍导致血管舒张储备受损、血栓形成前状态、中性粒细胞和单核细胞粘附血管增加，并促进炎症，减少一氧化氮的释放，从而拮抗一氧化氮扩张血管和抑制血小板聚集的作用，促进炎症与动脉粥样硬化的发生，加重急性心肌缺血，导致急性缺血事件[16,17]。

1.2 高血压

高血压是冠心病重要的危险因素，长期高血压可造成血管壁压力增大，内皮细胞功能受损，促进、加重动脉粥样硬化[18]。随着高血压病程及等级的增加，心血管疾病的发病率、冠脉病变支数及血管狭窄的危险性增大[12]。Tsang等[19]研究显示PCI术后6个月高血压患者不良临床事件(不稳定心绞痛、心肌梗死、死亡)的发生率高于正常血压患者。

1.3 糖尿病

糖尿病是冠状动脉粥样硬化的主要危险因素，邓宇阳等[20]研究显示，ST段抬高型心肌梗死合并2型糖尿病患者进行PCI术后不良反应发生率和病死率高于非糖尿病组。糖尿病患者的胰岛素分泌功能障碍，导致脂蛋白活动能力下降，影响对甘油三酯的运载，导致甘油三酯水平增高，而且糖尿病患者体内慢性炎症刺激可使多种细胞的环加氧酶2表达上调，导致前列腺素H2表达，恢复血小板活性，刺激血小板聚集,高血糖状态导致全身凝血、加重冠状动脉粥样硬化，导致冠状动脉多支狭窄，易发生冠状动脉血栓，扩大其心肌梗死范围、炎症反应和内皮功能异常，降低各脏器供血，从而增加患者病死率。

1.4 高脂血症

血脂异常也是导致心血管疾病发生的主要危险因素，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的变异程度是心血管事件的独立危险因素，LDL-C 变异度每增加1 个标准差，心肌梗死风险增加10%、冠状动脉事件增加16%、卒中增加17%、死亡风险增加23%[21]。

1.5 精神心理

冠心病是一种心身疾病,PCI术后的患者由于躯体疾病、功能状况以及个性因素、行为类型、社会因素、生活事件、工作压力等多种因素的影响,在疾病发展过程中, 极易产生焦虑、抑郁、恐惧、 孤独等负面情绪,严重影响疾病的治疗和康复。Azar等[10]研究冠状动脉成形术后患者生活质量的影响因素显示，与配偶和孩子生活在一起的人生活质量最高，而孤独的人生活质量最低。教育程度越高的人生活质量越好，与配偶和孩子生活在一起的人可以获得较多社会支持，而独居的人内心孤独，管理PCI术后危险因素的意识与能力差，不利于疾病的康复。

1.6 其他

张海梅等[7]研究显示，PCI术后3个月生活质量明显改善，术前与术后3个月SF-36、SAQ总评分变化的因素分析显示年龄、文化程度、合并症的数量是冠心病患者生活质量的影响因素。马萍等[8]研究冠心病PCI患者服药依从性与生活质量的关系，发现服药依从性与SF-36评分及生理职能、生理功能、总体健康、社会功能等维度呈正相关。Leslie等[9]研究PCI术后12个月后就业状况和免职对生活质量的影响，发现失业和免职与PCI术后生活质量较差有关。

2 冠心病患者PCI术后生活质量提升的干预措施

PCI术后的二级预防包括改善生活方式、戒烟限酒、控制饮食、合理运动、定期监测血脂和血糖，进行康复及药物治疗等措施，二级预防对于改善预后效果，提高患者生活质量非常重要。中国经皮冠状动脉介入指南推荐急性冠脉综合征患者 PCI 治疗后应实施以合理运动为主，结合合理膳食、戒烟、心理调整和药物治疗的心脏康复治疗5 大处方[22]。

2.1 药物治疗

冠心病患者PCI术后需要长期服用二级预防治疗药物[23], 药物治疗是改善PCI术后患者远期生存率的基础[12]。阿司匹林加P2Y12抑制剂(普拉格雷、替格瑞洛、氯吡格雷)被称作双联抗血小板治疗，是PCI术后的基础用药。

2.1.1 抗血小板药

阿司匹林属于环氧酶抑制剂，可使血小板环氧酶活性中心发生功能障碍，从而导致环内过氧化物的形成受阻，使得血栓素A2的生成减少，导致发生抗血小板聚积作用，同时还能抑制各种诱导剂引起的血小板聚集，属于广谱抗血小板药物，在PCI术前、术后使用可有效防止冠状动脉再狭窄机制的发生。美国心脏病学会推荐稳定型缺血性心脏病患者植入DES后，使用以P2Y12抑制剂治疗为基础的双联抗血小板治疗不少于6个月,患者若有高危出血风险或有明显的出血，推荐双联抗血小板治疗3个月后中断P2Y12的使用，推荐急性冠脉综合征患者植入BMS或DES后使用以P2Y12抑制剂为基础的双联抗血小板治疗至少12个月，如果患者出血风险高或合并明显出血，推荐双联抗血小板治疗6个月后中断P2Y12抑制剂，推荐阿司匹林终身服用，每日75～100mg[24]。

2.1.2 他汀类调脂药

他汀类调脂药物可通过稳定粥样硬化斑块、调节脂质代谢、抗炎、改善内皮功能、抑制血管平滑肌的增殖等作用降低低密度脂蛋白胆固醇，对预防 PCI术后再狭窄和血栓形成有重要作用[25]，PCI术后患者应长期服用他汀类药物。

2.2 运动疗法

适当强度的规律运动可以改善症状，增加心肌灌注，减少危险因素并最终降低病死率。夏月清[26]研究显示，有氧运动训练能够明显改善 PCI 术后患者的运动能力并提高患者的生活质量。运动锻炼对 PCI术后患者生活质量的有益机制为: 减少超敏C反应蛋白及炎性递质水平，明显提升运动耐量；改善血管内皮功能,增加心肌灌注；降低 PCI 术后晚期管腔径丢失及狭窄血管直径百分比，延迟 PCI术后血管再狭窄进展；调节自主神经功能,改善有氧代谢能力[27]。PCI术后患者可以根据自身实际情况进行步行、慢跑、打太极拳等有氧运动，运动时间以不超过1h为宜。

2.3 戒烟戒酒与饮食治疗

Rigotti等[28]研究显示，在心肌梗死后停止吸烟可在2年多的时间内降低个人心血管疾病死亡率36%。戒烟和避免有害使用酒精，同时避免接触二手烟，减少高盐、高糖、高脂肪摄入，增加水果、蔬菜、坚果的摄入比例。

2.4 心理调整

PCI术后患者焦虑情绪多来自对工作能力的担心，应给予患者充分理解并指导患者保持平和、乐观的心情，正确对待病情，通过口头讲解、图文相册等方法帮助患者改变不良的生活方式，针对个体制定适合的健康教育处方并告诉家属给与患者鼓励与支持，给患者创造良好的休养环境。

3 结语

冠心病患者PCI术并不能阻止冠状动脉粥样硬化进展，且术后可能发生再狭窄，引发心血管事件，需要配合冠心病的二级预防行为，采取积极的应对方式改善生活质量。在临床实践中，冠心病的一些危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖缺乏锻炼等可通过生活方式的改变或循证用药得到有效的控制。院外积极有效的控制冠心病危险因素，延缓动脉粥样硬化的进程，规律服用冠心病二级预防药物，能减少心绞痛、心肌梗死、心衰、猝死等心血管事件的复发率，提高患者远期生存质量，促进患者早日恢复身体功能。