王 叶，郭 亮，李晓兰

桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面 3cm 内的骨折。桡骨远端骨折发病率约占急诊骨折患者的17%，占全身骨折的6．7% ～ 16．6%[1]，且约 25% 的桡骨远端骨折为关节内骨折，以年轻男性及中老年妇女多见[2]。随着人口老龄化，骨质疏松症越来越常见，伴随而来的是桡骨远端骨折发病率、骨折复杂性及功能恢复难度的增加，临床医师往往需要根据影像学检查结果来判断桡骨远端骨折类型，从而选择不同的治疗方式，所以影像学检查在桡骨远端骨折诊断、治疗及预后方面显得尤为重要。

1 基于影像学检查的分型

AO分型是目前公认的较为全面实用的分类方法，它主要将桡骨远端骨折分为3种基本类型：(1)A型，即关节外骨折：A1型，孤立的尺骨远端骨折；A2型，桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插；A3型，桡骨远端骨折、粉碎、嵌插。(2)B型，即部分关节内骨折：B1型，桡骨远端矢状面骨折；B2型，桡骨远端背侧缘骨折(背侧Barton骨折)；B3型，桡骨远端掌侧缘骨折(掌侧Barton骨折)， AO分型还根据X线上骨折块的大小将B3型骨折分为B3.1型(小骨块骨折)、B3.2型(大骨块骨折)、B3.3型(粉碎骨折)。(3)C型，即复杂关节内骨折：C1型，关节内简单骨折(2块)，无干骺端粉碎；C2型，关节内简单骨折(2块)，合并干骺端粉碎；C3型，粉碎的关节内骨折[3]。

2 影像学应用

2.1 X线片 X线仍然是诊断、观察并指导临床治疗的最简便有效的方法。常采用腕关节正侧位片，正位片可观察骨折线的形态、有无累及关节面及桡腕关节有无横向或纵向脱位，侧位片可观察骨折断端有无掌或背侧移位。斜位片具有更好判断骨折有无累及乙状切迹的优势，标准侧位片及旋前/旋后<15°片测量桡骨纵轴线与月骨半月切迹中点的距离即为桡腕关节脱位的距离，过度背伸/掌屈侧位片测量月骨近侧关节与桡骨远端关节面掌/背侧缘的距离有无大于3.0mm，也可判断有无桡腕关节脱位[4]。当桡骨远端骨折疑似合并舟骨骨折时，腕关节尺偏位能较清晰显示舟状骨外形及其周围关节面情况。但由于X线片具有重叠效应，且仅是二维平面成像，而骨折为B、C型时，临床医师仅根据X线片准确判断骨折类型、稳定性、粉碎程度及选择治疗方式等存在一定困难。目前，较多研究得出一致结论，X线能诊断出桡骨远端骨折，但特异性、准确性及分型上均不如多层螺旋CT(MSCT)灵敏。X线片仍具有不可替代的优点，可以通过分析桡骨远端骨折X线片参数变化值判断桡骨远端骨折的损伤程度,评估、预测复位或内固定术后疗效。王古衡等[5]通过对骨折后腕部正位X线片新的形态学参数变化、相互关系分析，表明尺骨相关参数的测量有助于术后腕尺侧痛等原因的分析，乙状切迹长度和宽度的测量有利于桡骨乙状切迹区变化及损伤程度的判断，而桡骨远端宽度等参数的测量将有助于判断关节面损伤程度及腕关节不稳定研究。罗鹏刚等[6]、汤骏等[7]研究表明腕关节功能评估与各影像学参数相关性：桡骨远端高度>关节面台阶>掌倾角>尺偏角。尹善青等[8]对60岁以上老年人也做了类似的研究，同样得出桡骨高度、掌倾角、尺骨正变异为非手术治疗的重要的解剖观察参数，其中桡骨高度最为重要，并建议如果手法复位后高度<8.12mm，应再次尝试复位，必要时可以采取手术治疗。王磊等[9]研究得出当桡骨远端骨折合并舟月分离时，不仅舟月间隙、舟月角的影像学改变情况，关节面骨折、桡骨短缩情况对于舟月分离的影像学早期诊断及严重程度判断也具有辅助性的意义。

2.2 CT CT避免了各种解剖结构的重叠，能清楚显示病损的具体形态及特征，对桡骨远端关节内骨折的诊断、分型及治疗方式的确定等具有重要意义。腕关节CT图像观察主要有3种位置，冠状位、矢状位、轴位。冠状位特点与X线正位片相似，可以很好地显示桡、尺骨远端的损伤特征，易于观察桡腕关节和下尺桡关节。矢状位特点与X线侧位片相似，可以很好显示桡、尺骨掌背侧缘损伤情况及有无掌背侧脱位。轴位对于观察下尺桡关节损伤及脱位是最充分、最清晰的[10]，但轴位不利于显示桡腕部与扫描线平行的横行骨折线，而桡骨远端骨折线横行多见，简单 CT 横断位图像观察可能漏诊，尤其是A2型。多平面重组技术(MPR)在桡骨远端骨折评价中是最为重要的重建方式之一，MPR可以根据诊断需要重组方位、厚度及窗位，通过矢状位及冠状位重组并结合横断面观察能很好显示病损的具体形态及特征，达到对骨折类型准确分型;也能避免因体位不正造成的下尺桡关节脱位诊断假阳性;还能对关节面塌陷、骨质缺损情况进行准确评价，有利于手术方式的制定及预测预后。同时，用CT测量解剖学参数评价腕关节稳定性的重复性和可靠性也较X线更高。但是MPR仍为二维图像，图像空间解剖关系显示欠佳，对于一些粉碎性骨折仍难以完整显示骨折线的走行和范围，而CT容积重建(VR)能一定程度上弥补这方面的不足。VR重建图像能对病变部位进行多角度、多方位、多切面观察，为临床医师评价关节脱位、断端成角及骨碎片游离等提供立体空间概念，但VR属于表面成像，对观察病损内部的详细情况尚不足，容易遗漏细微骨折[11]。随着MSCT的快速发展，目前有较多研究致力于MSCT在桡骨远端骨折的应用价值，桡骨远端关节内骨折通常累及乙状切迹，不适当的治疗会引起手腕周围的疼痛。X线片对乙状切迹的评估常导致误诊或低估，术前行CT检查对桡骨远端关节内骨折诊断有一定的益处[12]。关节内骨折常累及乙状切迹及手背尺侧，骨折的位置和方向表现出与桡骨远端掌侧/背角相关的不同倾向[13]。CT可研究桡骨远端掌侧剪切力骨折累及背侧皮质骨折的问题[14],对于关节内骨折,目前公认CT可以提供更详尽的骨折形态学资料[15]，提高诊断及分型的准确性，帮助医生作出手术的决定，并选择合适的手术入路[16]。CT还能在桡骨远端骨折术后进行评估，Li等[17]通过比较桡骨远端骨折患者内固定术后的腕关节正侧位片及MSCT图像，得出MSCT在桡骨远端骨折术后评估中较X线更有利于发现骨折复位不良和内固定位置不佳等问题。Brunner等[18]研究也同样证明了这一结论。CT还可应用于腕关节三维有限元模型的可靠建立,为桡骨远端骨折发生机制的生物力学分析及治疗方式的研究方面提供技术支持。

2.3 MRI MRI能很好地显示X线和CT不能显示或显示不佳的一些病理变化，如关节软骨、肌腱和韧带的损伤变性等。在桡骨远端骨折中，MRI对术前软组织的损伤、术后疗效评估及并发症的早期诊断均有重要作用，所以当桡骨远端骨折合并桡腕关节脱位及桡骨远端骨折愈合后腕关节的慢性疼痛、活动受限和握力下降时行MRI扫描显得尤为重要。桡骨远端骨折术后疗效欠佳的原因过去认为是由于关节面不平整引起创伤性关节炎，近年来则认为与腕骨间韧带损伤引起腕关节不稳定相关，其中最常见的为三角纤维软骨复合体(TFCC)、舟月韧带(SLIL)及月三角韧带(LTIL)的损伤，舒和喜[19]研究得出C型、高能量损伤及合并尺骨茎突基底部骨折的桡骨远端骨折并发需修复的软组织损伤的概率较高,建议术前对这几种桡骨远端骨折进行MRI检查，但有研究表明传统1.5T、2.0T MRI对TFCC的诊断尚能满意，但对SLIL、LTIL的损伤则需要3.0T MRI才能得以满意显示[20],研究显示磁共振关节造影(MRA)对桡骨远端骨折伴发周围软组织损伤的诊断特异性及敏感性与3.0T MRI差异并无统计学意义[21]，但MRA目前不作为临床常规检查。而张殿英等[22]用MRI研究桡骨远端骨折内固定物取出术后疗效欠佳的原因，得出TFCC、桡骨远端关节软骨损伤及创伤性关节炎可能是影响桡骨远端骨折疗效，造成术后腕部慢性疼痛的主要原因。随着桡骨远端治疗水平的提高，众多学者逐渐认识到软组织的损伤对患者的功能评估至关重要。

2.4 骨骼肌超声 超声作为无辐射的辅助检查方法，在儿童、孕妇及需要尽量避免X线检查的患者中具有独到优势。在治疗方面，较多研究均认为，低强度脉冲超声可明显加快复位后石膏固定患者桡骨远端骨折的愈合,预防及治疗Sudeck骨萎缩等并发症[23]。同时，超声引导闭合性骨折复位中骨的排列有较好的效果[24]。诊断方面，王玲等[25]通过对超声诊断尺桡骨远端骨折的价值进行系统评价,得出超声是一种较好的诊断尺桡骨远端骨折的无创检查方法，尤其对于儿童尺桡骨骨折的准确性更高，这可能与儿童骨骼发育尚不完全有关，而成人桡骨远端骨折大多数发生在关节腔内，容易出现误诊[26]。目前超声是否应作为桡骨远端骨折的首要筛查工具仍处于研究阶段。

3 总结

影像学检查并不局限于某一项，常需互相补充。目前X线片仍是初步诊断第一工具，但仍可能漏诊轻微骨折，对复杂关节内骨折可能会分型错误，MSCT的优势也得到业界的认可，故对于桡骨远端骨折，X线片结合CT及后处理图像观察很有必要[11]。