陈素芬，赵玉兰，黄亚萍，赵映璇

0 引 言

原发性高血压(essential hypertension， EH)主要表现以体循环动脉血压升高为主，病因不明确，并发症主要累及心脏、脑、肾等靶器官[1-2]。 2017最新中国2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)流行病学研究显示，成人糖尿病前期患病率为35.7%。糖尿病前期是T2DM发病最重要的危险因素，微血管病变出现早[3]。越来越多的研究发现，早在糖尿病前期阶段就可出现微血管病变[4-7]。高血压与高血糖共同作用使肾小球内皮功能的损伤加重，进而导致糖尿病肾病进展加快。我国居民饮食多以麦类、稻类等高碳水化合物为主，大部分患者合并餐后高血糖情况，餐后高血糖及血糖波动与糖尿病微血管并发症密切相关[4]。目前临床工作中已广泛应用口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)及2小时血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)水平作为诊断糖尿病的标准；然而临床工作中常遇到患者存在FPG与2hPG正常甚至偏低，但其 OGTT 1小时血糖(1-hour plasma glucose, 1hPG)水平显著升高的这一现象。这部分人群并未引起临床的重视。 从 OGTT曲线中得出血糖高峰值均处于1h内，服糖1h血糖的波动可早期激起氧化应激情况。理论上1hPG水平应更能早期敏感地反应糖耐量异常情况[8-10]；且赵玉兰等[6]研究证实高血压患者OGTT 1 hPG水平与颈动脉内膜增厚有关，与心血管靶器官损害相关；但其与早期肾损伤情况鲜有文献报道。本研究旨在探讨1hPG及2hPG水平与尿微量白蛋白与肌酐比值(albumin creatinine ratio, ACR)的关系，进而探讨高血压患者2hPG异常可引发肾损害；且在2hPG正常、1hPG升高时同样存在早期肾损害现象。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析我院2016年10月至2018年4月门诊及住院患者中符合2010中国高血压防治指南诊断标准的2级及以上原发性高血压患者[5]。入选标准：FPG正常且无T2DM病史者。排除标准：①既往合并T2DM病史、检出空腹血糖异常及新发现的T2DM患者；②继发性高血压者，内分泌代谢疾病疾病以及肝、肾及肾动脉疾病、自身免疫疾病等；③既往或正在使用降糖药物、胰岛素药物及相关影响脂质代谢药物者；④未曾服用ACEI/ARb类降压药物。研究最终纳入408例受试者，其中男199例，平均(54.01±7.50)岁， 平均FPG(5.08±0.52)mmol/L；女209例，平均(53.83±7.37)岁， 平均FPG(5.23±0.50)mmol/L。

1.2血糖的检测及结果判定根据2010中国T2DM防治指南诊断标准中 OGTT试验诊断准则，要求所有受试者行OGTT试验前禁食禁饮10 h，并于次日清晨空腹抽取静脉血，记录 FPG具体数值。此后饮用75 g葡萄糖水300 mL，饮用糖水开始计时，并在5 min内饮完，随即抽取1 h和2 h静脉血， 检测并记录1 hPG、2 hPG具体数值。以6.1 mmol/L作为 FPG切点值，以7.8 mmol/L为2 h血糖异常的诊断切点，而1 hPG则依据第3版《全国临床检验操作规程》制定的8.9 mmol/L为切点值。

1.3分组情况将408例空腹血糖正常(<6.1 mmol/L)的受试者根据OGTT试验结果分为4组：①血糖正常组(NGT组)100例，即1hPG<8.9 mmol/L、2hPG<7.8 mmol/L；②单纯1 h血糖升高(1hHPG组)102例，即1hPG≥8.9 mmol/L、2hPG<7.8 mmol/L；③单纯2 h升高(2 hHPG)组104例，即1 hPG<8.9 mmol/L, 7.8 mol/L<2 hPG<11.1 mmol/L；④1 h和2 h血糖均升高(1 hHPG/2 hHPG)组102例，即1 hPG≥8.9 mmol/L，7.8 mmol/L≤2 hPG<11.1 mmol/L。

1.4收集指标①基线资料：收集并记录所有入选者的年龄、性别、身高、体重、体重指数、高血压病程、吸烟史等一般临床资料；②血生化指标：总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、肌酐、尿微量白蛋白肌酐比值(ACR)、eGFR。

1.5仪器与试剂美艾利尔Alere Afinion AS100分析仪，免疫比浊法UmAlb检测试剂，酶法Cr检测试剂级配套校准品、质控品。

1.6ACR检测及标准完成 UmAlb、 Cr检测，计算 ACR，根据《全国临床检验操作规程》规定 ACR正常值为0～30 mg/g，30～300 mg/g可诊断为微量白蛋白尿阳性，小于30 mg为微量白蛋白尿阴性。

2 结 果

4组研究对象年龄、性别、高血压病程、 BMI、舒张压、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖、eGFR差异无统计学意义(P>0.05)；不同血糖升高水平且患者收缩压、血肌酐、ACR差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

1hHPG组、2hHPG组、1hHPG/2hHPG组ACR均高于NGT组，差异有统计学意义(P<0.01)；1hHPG/2hHPG组高于1hHPG组，差异有统计学意义(P<0.05)；1hHPG组高于2hHPG组，差异有统计学意义(P<0.05)。

不同血糖水平组间ACR、eGFR、微量白蛋白尿阳性例数及肾小球高滤过率之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

对OGTT后不同血糖情况与MAU的多因素二元logistic回归分析结果显示，在校正血压、高血压病程、血脂等混杂因素后，得出1hPG(OR=2.461，95%CI：1.947～3.112)、肌酐(OR=1.071，95%CI：1.027～1.117)以及2hPG(OR=2.016，95%CI：1.500～2.710)水平均为微量白蛋白尿的危险因素(P<0.01)。见表3。

表 1 各组原发性高血压患者基线资料比较

1 mmHg=0.133 kPa

表 2 不同血糖水平原发性高血压患者肾功能比较

与NGT组比较，*P<0.01; 与1hHPG组比较，#P<0.05； 与2hHPG组比较，△P<0.05

表 3 微量白蛋白尿危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

原发性高血压是常见的慢性病，是由多种因素包括代谢异常(高血糖和高血脂)、家族遗传、生活方式及环境等相互作用而引发的综合征[5]。有研究表明，高血压人群糖代谢异常患病率显著高于非高血压群[11]。胰岛素抵抗现象的存在是高血压患者易合并血糖异常的主要原因[2]。血压增高可直接激活RAS系统引起毛细血管通透性增高。胰岛素的代谢清除率降低，导致胰岛素分泌量显著增加，这种现象长期存在使得机体在无法代偿时出现高胰岛素血症现象，最后引起糖代谢紊乱的发生[4-11]。反之，高胰岛素血症可刺激肾小管上皮细胞 Na+-K+-ATP酶活性，促进钠的重吸收，伴随水的重吸收增加，钠水潴留加重，亦可刺激交感神经系统产生更多的去甲肾上腺素，使外周阻力增加，肾血流减少致钠水潴留，进而血压升高[4-12]。

孙宁玲和王鸿懿[9]研究表明，高血压合并糖代谢异常阶段已出现微量白蛋白尿，表明已出现早期肾损伤。高血压与高血糖的共同作用加重内皮细胞的损伤，导致肾小球内皮滤过功能障碍，毛细血管硬化，使得肾小球基底膜增厚和发生纤维化，功能严重受损，释放大量内皮素、前列腺素、生长因子等，导致肾小球滤过膜功能和电荷屏障严重破坏，使得尿微量白蛋白的排泄增多[13]。

尿微量白蛋白为高血压和T2DM早期肾损害的敏感信号，可客观准确表示肾早期损害的程度，其检测方法包括 24 h尿微量白蛋白和白蛋白/肌酐比值2种检测[13-16]。但2012年美国糖尿病协会(艾达)推荐使用 ACR方法筛查和诊断微量白蛋白尿，且根据一项101例患者前瞻性研究显示，利用单点尿样采集尿蛋白/肌酐比的方法检测和评估随访患者蛋白尿与24 h评估方法具有十分良好的拟合度。关于ACR诊断微量白蛋白尿的优点，有文献报道其在肾功能正常或异常的情况下都可保持相对恒定。对比以往的24 h尿微量白蛋白的检测， ACR检测方法具有样本留取方便且测定结果客观准确的优点，此测定方法简单可靠，更能敏感的反应早期肾损伤情况，因此目前临床已普遍应用此方法检测微量白蛋白尿[17-18]。

通过对本研究结果高血压患者微量白蛋白尿检出率的比较可知高血压患者在糖代谢紊乱阶段已出现早期肾损伤情况，这一结果与孙宁玲等[9]结果符合。同时通过对入选者肾小球高滤过状态的比较，可得出高血压合并餐后血糖异常者早期出现肾小球高滤过状态，使得肾小球压力显著增加。如果长期维持高血糖状态，则肾损伤会快速增加。本研究进一步分析1 hPG及2 hPG与ACR的相关性，发现1 hPG及2 hPG水平均与ACR具有明显相关性，由此可知病程10年内的高血压合并餐后血糖异常患者已发生早期肾损伤，故应重视餐后高血糖情况，至于1 h血糖作为糖尿病诊断切点问题还需进一步研究，同时本文献通过对微量白蛋白尿进行多因素分析，结果表明1 h及2 h血糖升高、肌酐水平均为微量白蛋白尿的危险因素，高血压、糖代谢紊乱均可引起血管内皮功能障碍[4]。两者同时存在可使这种障碍进一步加重，早期干预糖代谢紊乱情况有助于改善肾靶器官损害情况。

综上所述，高血压合并高血糖对肾有显著影响，且随着血糖异常的情况加剧，患者尿微量白蛋白亦增加，肾损害越严重，在临床工作中不仅要重视降压药物的使用以降低尿蛋白，更要重视OGTT 1 h及2 h血糖的检测以早期筛查和早期识别血糖异常情况，必要时应控制和稳定高血糖以延缓靶器官损害，根据《高血压与糖尿病人群微量白蛋白尿筛查干预共识》，故高血压合并血糖异常情况患者应重视 微量白蛋白尿的检测，早期识别肾损伤早期治疗。