钟林翠，宋景春，曾庆波，林青伟，胡艳晶，宋晓敏

0 引 言

血流感染(bloodstream infections，BSI)是指病原微生物侵入血液循环、随血行播散的感染[1-2]。血流感染引起的脓毒症病情通常进展迅速，易发展成脓毒性休克和多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)，且病死率高[3]。脓毒症患者合并凝血功能紊乱的发生率为50%～70%，其中约35%的患者可发展为脓毒症性弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)[4-5]。脓毒症发生时,机体会释放大量的炎症因子激活凝血系统，使机体处于高凝状态。随着脓毒症的进展，凝血物质大量消耗导致低凝期，并出现继发性纤溶亢进，进而导致DIC的形成[4]。但目前BSI相关脓毒症的凝血障碍尚缺少有价值的研究。

传统的凝血功能检测如凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶时间(thrombin time，TT)等是目前临床上最常用的评价指标，主要针对血清标本进行检测[5]。血栓弹力图(thromboelastography, TEG)针对全血标本进行检测，能够真实全面地反映凝血功能状态[6-7]。因此，本研究拟通过凝血监测传统指标联合TEG对BSI相关脓毒症不同时相的凝血功能变化进行监测和评估。

1 资料与方法

1.1研究对象回顾性分析我院重症医学科 2016年1月至2018年9月收治的BSI患者(血培养阳性)且符合脓毒症诊断标准共43例，其中男30例、女13例，年龄26～93岁，平均(64.79±17.63)岁。纳入标准：年龄≥18岁；符合脓毒症或脓毒症休克的患者；血培养阳性患者。排除标准：年龄<18岁；存在已知的先天性凝血功能紊乱；慢性肝功能与肾功能不全的患者；长期使用抗凝药物者与抗血小板药物者，如治疗剂量的肝素或维生素K的拮抗剂；免疫功能缺陷与应用免疫抑制剂者;血培养阴性者。

1.2分组根据脓毒症病情严重程度分为脓毒症组(n=24)和脓毒症休克组(n=19)。脓毒症和脓毒症休克的诊断依据2016年Sepsis 3.0诊断标准：对于疑似或者证实感染，序贯器官衰竭评分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)≥2分可诊断为脓毒症；脓毒性休克为在脓毒症的基础上, 出现持续性低血压，充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压 (mean arterial pressure, MAP) ≥65mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及血乳酸大于2 mmol/L[8]。

1.3方法

1.3.1仪器和试剂美国BD公司BACTEC 9120全自动血培养仪及配套血培养瓶，美国沃芬公司ACL-TOP700全自动血凝分析仪及配套试剂，北京乐普公司西芬斯血栓弹力图及配套试剂。

1.3.2传统的凝血项目检测按说明书步骤进行操作，所有血样均采用枸橼酸抗凝管(枸橼酸与血液比例为1∶9)从外周血管采血2 mL。将2 mL枸橼酸抗凝全血在室温下以3000 g/min离心10 min，离心半径16.5 cm。提取血清，并在TOP700全自动凝血分析仪上测定PT、APTT、FIB、TT、D二聚体(D-dimer，DD)、纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products， FDP)。

1.3.3血栓弹力图检测按说明书步骤进行操作，所有血样均在40 min内完成 TEG 监测。测试结束后，记录血栓弹力图的凝血反应时间(R)、血块形成速率(K)、血块形成动力学(Angle)、最大振幅(MA)、凝血综合指数(CI)。

2 结 果

2.1脓毒症组与脓毒症休克组基线资料脓毒症组与脓毒症休克组患者年龄、性别、病原菌分布差异均无统计学意义(P>0.05)。与脓毒症组比较，脓毒症休克组APACHE II、SOFA评分、DIC评分、病死率及DIC发生率显著增高，差异有统计学意义(P<0.05)。脓毒症休克组较脓毒症组的PCT水平明显升高(P<0.05)，而2组间WBC与CRP差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表 1 脓毒症组与脓毒症休克组BSI患者基线资料比较

2.2脓毒症组与脓毒症休克组凝血功能的比较脓毒症休克组较脓毒症组的PT、APTT明显延长，PLT显著下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；而2组间FIB、TT、FDP、DD，差异无统计学意义(P>0.05)。与脓毒症组比较，脓毒症休克组R值和K值明显延长、Angle明显减小、CI值明显降低，且差异均有统计学意义(P<0.05)；MA值差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3凝血指标判断脓毒症休克的ROC曲线分析将R、K、PT、APTT值纳入ROC曲线分析。结果显示，R、K、PT和APTT判断脓毒症休克的曲线下面积依次为0.760、0.754、0.697和0.683(P<0.05)。其中，R值曲线下面积最大。当R界值为8.5 min时，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.632、0.833、0.75、0.74；当K界值为2.65 min时，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.579、0.875、0.786、0.724。见表3，图1。

表 3 凝血功能标诊断脓毒症休克的ROC曲线

PT：凝血酶原时间；APTT：活化部分凝血活酶时间；TT：凝血酶时间；FIB：纤维蛋白原；FDP：纤维蛋白原降解产物；DD：D-二聚体；R:凝血反应时间; K：血块形成速率; MA：血块最大强度; CI:凝血综合指数

表 3 凝血功能标诊断脓毒症休克的ROC曲线

图 1 凝血指标的ROC曲线分析

3 讨 论

脓毒症是机体对感染反应失调所致的危及生命的器官功能障碍，是严重创伤、烧伤、感染、大手术后的常见并发症[8-9]。脓毒症休克是指脓毒症伴有循环及细胞代谢功能障碍，其病死率更高[10-11]。2017年Rhee等[12]报道，2009至2014年美国173 690例住院患者因血流感染导致脓毒症的发生率为17.2%。其中脓毒症患者出现血小板减少的发生率为12.56%，出现血小板减少后的病死率为22%。因此，凝血功能紊乱是导致脓毒症和脓毒症休克微循环功能障碍和多器官衰竭的关键因素，且与患者的预后密切相关[13-14]。因此，正确识别脓毒症和脓毒症休克凝血功能紊乱的特点有助于有效避免DIC的发生，降低脓毒症患者的病死率。

本研究结果显示，BSI相关的脓毒症休克组的APACHE II、SOFA评分、病死率明显高于脓毒症组，说明脓毒症不同时期患者病情严重程度不同，脓毒症休克期即脓毒症晚期患者的病情更重，且预后更差。针对炎症指标，本研究发现脓毒症休克组的PCT水平更高，较WBC和CRP更有优势, 这一结果与Rowland等[15]研究结论一致。

BSI相关脓毒症阶段的DD和FDP较正常水平升高5～10倍，到达脓毒症休克期可升高至正常的数十倍，说明BSI相关脓毒症时机体即可出现广泛的微血栓负荷，并随脓毒症严重程度加重而加重。BSI相关脓毒症的常规凝血项目PT、APTT、TT、FIB和TEG的R时间、K时间、Angle角、CI均处于正常范围，这与采用脓毒症3.0的诊断标准有关。脓毒症3.0诊断标准要求SOFA评分≥2分即可，而脓毒症2.0诊断标准则要求INR>1.5 s，说明脓毒症3.0诊断标准相对纳入范围更大，导致本研究结果显示BSI相关的脓毒症时凝血因子和纤维蛋白原功能可表现正常。脓毒症休克组凝血项目传统指标的PT、APTT明显延长，TEG 的CI明显降低，R时间明显延长，说明脓毒症休克期处于显著低凝状态，这种低凝与凝血因子活性明显下降有关。TEG是一种以细胞学为基础的新型凝血检测模式[16-17]。R时间预测脓毒症休克的AUC也明显大于PT和APTT，这也说明R时间判断凝血因子功能较常规凝血项目效度更高[18]。

BSI相关的脓毒症休克患者K时间明显延长、Angle显著减小，但FIB水平没有差异，提示TEG用于判断纤维蛋白原功能的敏感度要优于FIB。ROC曲线分析显示，K时间曲线下面积为0.754。K时间>2.65 min时，预测脓毒症休克的敏感度和特异度分别为0.579、0.875。BSI相关的脓毒症组与脓毒症休克组患者血小板计数差异有统计学意义，而MA值差异无统计学意义，说明脓毒症休克时血小板数量减少，但血小板功能可代偿性增强，导致脓毒症和脓毒症休克在血小板的功能上并未体现出明显的统计学差异。目前临床常规认为有出血风险患者血小板计数<30×109/L应进行血小板输注[19]。本研究结果提示血小板减少可提示脓毒症休克的发生，但决定血小板替代治疗的具体标准应以血小板功能指标为导向更佳。

总之，BSI相关脓毒症患者的凝血功能呈时相性变化。BSI相关脓毒症阶段主要表现为DD和FDP升高，发展至脓毒症休克时表现为凝血因子和纤维蛋白功能低下的低凝状态，血小板计数可出现明显减少，但血小板功能基本正常。R时间≥8.5 min即提示脓毒症休克凝血因子活性异常，K时间>2.65 min提示BSI相关脓毒症出现纤维蛋白原功能障碍。BSI相关脓毒症不同阶段凝血功能障碍的干预时机和具体标准将是下一步研究方向。