程金庆 李文贵

肾盂癌起源于尿路上皮细胞，多为移行上皮乳头状癌，为肾脏少见肿瘤，约占肾肿瘤的6%[1]。早期肾盂癌多以肾盂肾盏为中心，呈向心性生长，后期可浸润周围肾实质，致受侵的肾实质向各方向均匀增大。多数肾盂癌的诊断可通过其特征性的生长位置确定，但部分肾癌（透明细胞癌）也可向肾窦内突入生长，侵犯肾盂肾盏[2]，不易与肾盂癌鉴别。但两者在手术方式及后期随访方面存在较大差异：肾盂癌应行肾输尿管切除术，而肾癌应行肾切除术；肾盂癌切除后膀胱尿路上皮癌的复发率较高，因此对该类病人较肾癌病人应行更密切的随访检查[3]。术前穿刺活检可明确肿瘤的病理类型，但为有创性，病人接受度差[4]，因而临床常应用多层螺旋CT（MDCT）三期增强扫描对两者进行术前鉴别。本研究旨在探讨肾盂癌与肾癌在MDCT三期增强方面的特征，以期提高对两者的术前诊断与鉴别能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集天津医科大学宝坻临床学院2014年1月—2017年12月间经病理证实的肾盂癌及肾癌病人共37例，其中肾盂癌11例，肾癌26例。肾盂癌病理类型均为移行细胞乳头状癌，肾癌病理类型均为透明细胞癌。病人具体临床资料见表1。纳入标准：①所有病人术前均在我院行肾脏平扫及三期增强扫描；②CT扫描前均未接受手术或放化疗等治疗；③肾盂癌病人病理证实存在肾实质侵犯，肾癌病人经病理证实存在肾盂或肾盏侵犯。排除标准：①先天性肾脏畸形或有肾脏手术史者；②各种原因导致的肾功能不全者；③患精神系统疾病和其他原因不能配合研究者。

表1 2组病人临床资料

1.2 检查方法 采用美国通用电气公司64层螺旋CT（GELightSpeed VCTXT）进行扫描。所有病人取仰卧位，双手抱头，采用脚先进扫描体位，扫描范围自肾上腺区至肾下级下缘。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，管球转速0.35 s/r，螺距1，准直64×0.625 mm，层厚 5 mm，层间距 5 mm；同时行三维多平面重组（MPR），重组层厚 0.625 mm，层间距0.625 mm。常规先行肾脏平扫，后行肾脏三期增强扫描。经肘静脉团注非离子碘对比剂（碘海醇注射液，含碘 350 mg/mL），剂量 1.5～2 mL/kg，注射流率3 mL/s。动脉期延迟30 s，实质期延迟80 s，排泄期延迟 3～5 min。

1.3 影像分析 由2名主治医师（分别为从事腹部影像诊断5年和7年）对影像进行评价，如结果不一致，经协商确定。主要增强扫描评价指标为肿瘤/皮质CT比值和肿瘤-皮质CT差值。每个肿瘤选取3个兴趣区（ROI）进行测量，选取部位为肿瘤各期（平扫+三期增强）强化均匀一致区域（避开坏死、出血等区域），每个ROI大小为10 mm2，3个ROI的平均值即为肿瘤CT值。同样，皮质CT值为各期皮质区域 3个ROI的平均值（每个 ROI大小为10 mm2）。两者相除即为肿瘤/皮质CT比值，相减即为肿瘤-皮质CT值。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差）表示，2 组间比较采用独立样本 t检验。 P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 病人男，72岁，肾盂癌。A图 CT平扫呈等密度；B图 动脉期呈轻度不均匀强化；C图 实质期强化程度略升高但仍低于肾实质，可见肿瘤相邻肾窦脂肪模糊，邻近肾实质受侵；D图 排泄期强化略减低，呈充盈缺损影。

2 结果

2.1 肾盂癌及肾癌病人CT表现 CT平扫时肾盂癌及肾癌与肾皮质相比呈等或略低密度。肾盂癌三期增强扫描呈轻度强化，部分肿瘤呈渐进性强化，至排泄期呈明显的充盈缺损影，与同侧正常肾皮质相比CT值较低（图1）。而肾癌血供明显较肾盂癌丰富，动脉期即呈明显不均匀强化，而后至实质期及排泄期肿瘤强化程度明显较动脉期减低，整体呈“快进快出”方式，因此肾癌病人动脉期的肿瘤与同侧正常肾皮质相比CT值相当，而实质期与排泄期CT值均较肾皮质低（图2）。

2.2 肾盂癌及肾癌病人CT参数比较 肾盂癌病人动脉期及实质期的肿瘤/皮质CT比值均低于肾癌病人（均P＜0.05），2组病人平扫及排泄期的肿瘤/皮质CT比值差异均无统计学意义（均P＞0.05）。肾盂癌病人实质期的肿瘤-皮质CT差值低于肾癌病人（P＜0.05），而2组病人平扫、动脉期及排泄期的肿瘤-皮质CT值差异无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

图2 病人男，67岁，肾癌。A图 CT平扫呈等密度；B图 动脉期边缘可见不均匀强化，内部可见大片状囊变坏死区，左侧肾盏受累；C图 实质期肿瘤实质部分轻度强化；D图 排泄期实质部分强化明显较前减低。

表2 2组病人平扫及三期增强CT参数比较

3 讨论

术前精确区别肾盂癌及肾癌具有重要临床意义。部分肾盂癌病人由于术前诊断为肾癌而致使术中只单纯切除了患侧肾脏，当病理结果证实为肾盂癌后，又行第2次手术切除同侧输尿管及行膀胱袖状切除术，增加了病人的二次手术风险及痛苦[5]。同时，由于肾盂癌病人易伴发输尿管及膀胱肿瘤等[6]，故需要更加密切的临床监测，随访密度及检查项目均多于肾癌病人。穿刺活检是术前诊断两者最为准确的方式，但其应用率并不高，现有的临床指南也不推荐所有病人行穿刺活检确诊，此外，穿刺活检存在着一定的缺陷，包括较高的假阴性率[7-8]。

肾脏三期增强CT扫描可通过描绘肿瘤位置、形态及血流动力学特征对肾盂癌及肾癌进行鉴别，因而在临床上应用广泛。Baron等[9]将肾盂癌的CT表现分为3型：Ⅰ型为肾盂内肿块型；Ⅱ型为肿块浸润实质型；Ⅲ型为盂壁增厚型。其中，Ⅰ、Ⅲ型在CT增强扫描时表现较为直观，诊断相对容易，而Ⅱ型肾盂癌可侵犯、压迫肾实质，向肾盂外生长，与部分肾癌不易区分[10]。Raza等[11]通过研究提出肾盂癌的6个特征：①肾内肾盂癌位于集合系统；②表现为肾盂肾盏内的充盈缺损；③肾脏轮廓得以维持；④无囊变或坏死；⑤肿瘤呈均匀、中等强化；⑥可延伸至肾盂输尿管连接部。本研究中肾盂癌的独特血流动力学特征与肾癌相比也具有重要的鉴别意义。肾盂癌与肾癌在CT三期增强扫描的强化方式上有一定的特征，典型的肾盂癌呈轻度强化或渐进性强化，肾癌呈快进快出的强化方式，一般易于区分。但当肾盂肾盏均受累时，单纯利用肿瘤位置或强化方式难以鉴别两者。此时，利用CT后处理工作站对肿瘤区域各期的CT值进行准确测量，可量化肿瘤的强化程度，对两者的鉴别提供更多依据。本研究中肾盂癌在动脉期及实质期强化程度低于肾癌，其肿瘤/皮质CT比值在上述两期均存在差异，而肿瘤-皮质CT值只在实质期存在差异，表明肿瘤/皮质CT比值更能够量化反映肿瘤强化程度上的差异，对两者的鉴别具有更大的价值。本研究结果显示三期增强CT扫描可准确提供肾盂癌的肿瘤血供特征，这为部分不适于穿刺的病人提供了良好的诊断依据，并有望成为肾盂癌的又一CT特征。

本研究采用的肿瘤/皮质CT比值和肿瘤-皮质CT值较单纯的CT值可提供更为个性化的强化特征表现。由于每例病人的CT扫描时相相对一致，而肾脏血供特征却因人而异，单纯测量CT值的方式在实际应用中并不准确。因此，本研究采取了与肾皮质CT值相比及相减的方式来缩小个体间差异，以达到更准确评估肾肿瘤强化特征的目的。本研究结果也表明，肿瘤/皮质CT比值具有更佳的鉴别诊断价值。本研究中采取的3个小ROI取平均值的方式也可相对消除肿瘤异质性的差异，有研究中采用的大ROI的测量方法，将肿瘤整体尽可能包括，这增大了肿瘤异质性带来的影响，对鉴别效果也产生了不良的影响。因此，采用多个小ROI的测量方式对测量肾盂癌的血流动力学特征更为准确。Bata等[5]的研究也表明小ROI多点测量的方式能够区别肾盂癌及肾癌的血流动力学特征，而采用大ROI时两者各期间的差异无统计学意义，这与本研究结果一致。

随着影像技术的发展，MRI及CT灌注技术也逐步应用于肾盂癌的诊断[12-14]，但MRI肾脏扫描存在着部分人群禁忌及扫描配合要求高的缺点，因而应用率明显低于CT增强扫描。CT灌注成像获得的肾脏肿瘤血供特征更为确切，但其辐射剂量较高，且缺乏排泄期扫描时相，病人接受度较普通CT三期增强扫描仍较低。

本研究应用小ROI测量的方式鉴别了肾盂癌与肾癌三期增强扫描CT强化特征的差异，该方法操作简单、易行，且对两者有良好的鉴别效果。但本研究尚存在以下不足：样本量较小，特别是肾盂癌数量；未能收集到其他肾癌病理类型，如肾嫌色细胞癌等，因而对其他特殊类型的肾癌与肾盂癌的鉴别价值有限。在后续的研究中将加大样本量，为提高肾脏三期增强CT扫描的诊断效能提供更多参考。