Bettina Flaiz, Claudia Winkelmann, Anke Simon

(1. 斯图加特巴登符腾堡双元制应用科学大学，德国 斯图加特 70174;2.柏林爱丽丝所罗门应用科学大学，德国 柏林 12627)

1 “医疗健康高级实践硕士”项目设计

医疗健康业已是德国最大的产业之一，其市场潜力还在不断迅速增长。然而在医疗、护理和老年护理领域，无论是在数量还是质量上，都存在专业人才短缺的现象。与其他工业国家类似，德国正面临人口变化和医疗技术进步带来的挑战。因此，特别是在老年人中，患有慢性疾病和需要长期护理的人数正在不断增加，这给整个社会带来了不小的压力。为了应对这种情况，对医疗健康领域工作岗位的任务进行重新分配以及所有专业人员进行跨专业合作是一项不错的解决方案。[1]以此为出发点，巴登-符腾堡双元制应用科学大学(以下简称为DHBW)发起了一个联合研究项目，目的是建设一个医疗健康领域跨专业人才培养的硕士项目。实践经验证明，特别是在疾病护理、老年人护理和治疗领域，需要对专业人才进行重组、改变岗位分工，因此，这就提出了培养跨专业人才的要求。DHBW在巴登-符腾堡州的很多城市都设点。2014年，DHBW已经在5个城市开设了医疗健康类的本科项目。但是，直到那个时候都还没有能为这些本科项目的毕业生提供继续攻读硕士学位的项目。因此，为了填补这一空白，并扩展DHBW的专业结构，就产生了建设一个医疗健康领域硕士项目的想法。此外，经过对市场供需情况进行了广泛的现状分析后，可以确定，市场对这一领域硕士层次的跨专业人才有中长期的需求。

基于此，DHBW开设医疗健康类本科项目所在地的相关教授在一起负责建设这样一个硕士项目，即展开一个联合研究项目。巴登-符腾堡州科学、研究和艺术部为该研究项目提供资助，为期4年(2014—2018年)，资助金额约为60万欧元，同时也提出了建设的硕士项目应是一个在职学习项目的要求。

该硕士项目称为“医疗健康高级实践硕士”(Master Advanced Practice in Healthcare，以下简称为“APH”)，同时制定了4年项目期内要达到的以下核心目标：(1)构建该硕士项目；(2)制定教学方案；(3)设计框架条件。

2 制定能力标准

2.1 背 景

首先，项目组明确了APH硕士项目所培养的毕业生在教育体系的层次，即把它归入《德国国家资格框架》(Deutscher Qualifikationsrahmen,DQR)的第7级。 根据《德国国家资格框架》对第7级的描述，达到这一层次意味着“具备在一个学科或一个策略导向的职业活动领域处理新的、复杂的任务和问题，以及自主负责地调控整个过程的能力。提出的任务要求具有经常变化且不可预见的特点”[2]。由此可见，《德国国家资格框架》只对该层级毕业生应具备的能力做了概况性描述，没有针对具体学科领域(包括医疗健康领域)细化能力要求。因此，建设APH硕士项目，就首先要在《德国国家资格框架》的基础上，针对所涉及的医疗健康专业领域制定详细的能力标准。在能力标准里需要对重要的、在相关专业领域被广泛一致认可的专业素质和能力进行具体、详细的描述。[3]这里存在一个问题：虽然不同专业领域都对高校在学科建设方面提出很多能力标准的建议，但却缺乏针对性，特别是就能力标准的具体制定方法和科学性而言，还没有参考。因此，就项目组的专业建设任务而言，首先是要找到制定能力标准的科学方法，然后系统性地、逐步确定各项能力及其内涵，并做出准确描述。鉴于这一认识，联合研究项目组制定了以下任务：

(1)明确研究方法与步骤，包括结构(确定框架)；(2)为APH硕士项目制定能力标准。

2.2 理论基础

项目组先研究了许多现有的、适于专业建设使用的不同能力模型，之后认为CanMEDS模型最为适合参考，因此把它确定为APH硕士项目建设的理论基础和导向。CanMEDS意为“加拿大医学教育指导方针”(Canadian Medical Education Directions for Specialists)，它一开始是20世纪90年代初期在加拿大为一个名为“安大略省的未来医师教育”(Educating Future Physicians for Ontario) 项目开发的模型。当时，加拿大正面临诸多社会变革，从而也引发了医学教育的改革。该项目旨在使医师教育变得更加符合现实需要。CanMEDS模型从医师在工作中要扮演的7种不同角色入手，揭示了一名从事全科医疗的医师需要具备的能力。这7重角色分别是：交流者(Communicator)、合作者(Collaborator)、健康促进者(Health Advocate)、管理者(Manager)(后来改为领导者,即Leader)、专业人士(Professional)、学者(Scholar)、专家(Expert)。其中，医师扮演专家的角色是其工作的核心，也是其同时扮演其他6个角色的交集。这一点可以用已成为 CanMEDS 模型标签的花朵来体现(见图1)。[4]

CanMEDS模型旨在对医师在从事医疗实践工作中应具备的不同能力进行描述和定义。这一模型开发出来后，非营利性机构加拿大皇家内科和外科医师协会(Royal College of Physicians and Surgeons of Canada)很快采纳了CanMEDS模型，把它运用到医师的进修培训中。CanMEDS模型后来在加拿大也很早就被引入到其医学教育和培训体系中，[6]2015年推出了CanMEDS第四版。[7]在德语国家中，尤其值得一提的是瑞士，该国自2009年以来在所有本科和硕士层次的医疗健康类专业以CanMEDS模型为导向。[8]在德国，Mahler等人也参考CanMEDS，把该模型用于建设一个跨专业性的医疗健康本科专业。[7]此外，德国乌尔姆大学医学院以CanMEDS模型为基础，开发了人类医学专业的相关课程，在此起了引领作用。现在，德国医学领域以能力为导向的学习目标目录(NKLM)就是以CanMEDS模型为基础制定的。[9]鉴于该模型在国际医疗健康领域的广泛传播，以及在专业领域的高度认可(本文仅列举了少数)，项目组为APH硕士项目制定能力标准有足够理由把CanMEDS模型作为理论参考框架。此外，CanMEDS模型本身的开发过程也为项目组如何系统化制定能力标准，以及采用什么样的方法和步骤提供了很多可以借鉴的地方。例如，在开发CanMEDS模型时进行了文献综述、目标群体分析、专家建议和咨询协调等过程。

图1 CanMEDS [5]

2.3 系统化制定能力标准及其内容

如上所述，CanMEDS模型为项目组的工作提供许多借鉴之处。但是，尽管如此，在联合研究项目展开时，项目组还是没有找到现有的、完全适用的系统化能力标准制定方法和实践案例。因此，项目组自己研发了一个由以下8个环节组成的体系：

(1)以 CanMEDS 模型为导向。

在为APH硕士项目系统化制定能力标准的过程中，我们首先研究了对CanMEDS模型开发过程的描述，并在其中寻找灵感。具体而言，我们先以CanMEDS的原始模型、瑞士版本[10]和CanMEDS模型在德国医学界的翻译版本[11]为引导。保留了CanMEDS原始模型中提到的7个角色。同时，采纳了到当时为止只有在瑞士版本才有的四个基本能力，即：医疗健康政策基本知识；职业领域的专业知识和方法能力(Methodenkompetenz)；专业性和责任感；沟通、互动和文档记录。另外，CanMEDS德语译文版中“关键能力”(Schlüsselkompetenz)一词由“核心能力”(Kernkompetenzen)取代。

(2) 文献综述。

为了使制定的能力标准有科学依据，我们一方面在项目组展开了跨专业合作，另外一方面，基于对文献的系统分析，我们就现有的能力描述制作了一份内容一览表，并罗列了能力要求。在这一环节，特别是展开了元分析、综述和整理工作。例如，对Sastre-Fullana等人[12]为高级护理实践(Advanced Nursing Practice)开发的能力框架模型进行了综述。此外还考虑了德国和国际上行业协会以及专家委员会提出的相关建议和意见。例如：

- 护理专业人才能力框架[13]；

- 医疗健康质量专家委员会的意见[14]；

-关于跨专业间合作的建议[15]；

-加拿大理疗师的基本能力标准(2009年)[16]。

另外，我们还分析了针对护理[17]和治疗职业(Therapieberufe)[18]的“专业资格框架”，以及其中对能力的描述。这些“专业资格框架”由相关行业协会、高校联和学科联盟制定，是《德国国家资格框架》的补充。

(3) 对每一个角色做简短描述。

基于文献分析的结果和相关专业知识，我们给每一个角色都做出了一个定义，也就是说，对每一个角色和所应具备的能力都进行了描述(大约为一页)。下文表1(见本文第三部分实践示例)是对交流者角色的简短描述。

(4) 能力链的推导。

从对每个角色的描述中提炼出一个能力链，并把它作为接下来各个工作环节的落脚点。通过能力链的确定，可以把视线从对角色的宽泛描述转移到角色应具备的核心能力上，并得以在此基础上制定相应的学习目标。因此，能力链在角色描述和核心能力以及学习目标描述之间起衔接作用，但它们只是一个便于我们描述核心能力和相关学习目标的辅助工具，不出现在能力标准中。

(5) PDCA循环(戴明循环)作为结构框架。

在对核心能力和相应的学习目标进行描述前，要先引入一个描述时可以遵循的结构框架。我们在此决定引入戴明循环的结构，这是因为在德国的医疗健康系统，无论是在护理还是治疗职业领域，质量管理体系中都广泛使用戴明循环法(即PDCA循环法，Plan-Do-Check-Act)。例如，文档记录系统和医疗健康领域的IT应用程序都以戴明循环为基础。此外，在国际护理委员会(International Nursing Council)对高级护理实践(Advanced Nursing Practice)的定义中也明确提到这一循环法。另外，德国高校联盟在为治疗职业领域制定的“专业资格框架”中也以此为导向。[18]

(6) 找出核心能力和学习目标，确定潜在的教学内容。

在挑选和描述核心能力和学习目标时，我们从戴明循环的不同视角出发，针对每个角色做了相应思考，权衡了对核心能力和学习目标提出的不同要求以及不同角色在维度上的差异。戴明循环的运用一方面增强了能力标准的结构性，另一方面在很大程度上避免了核心能力和学习目标的重复描述。核心能力和相应的学习目标采用表格形式，并依据戴明循环的四个阶段为结构进行制定(参见本文第三部分实践示例，见表2)。

(7) 检验、修订并对比各个角色。

在这一环节，我们对每一个角色的能力标准进行了修订。在此遵循的三个原则是可信度、各个角色之间有明显区分、有清楚的交集(见图1)。根据针对7个角色进行的描述，首先对借鉴瑞士版本[9]得出的一般能力稍作了修订。根据CanMEDS瑞士版本，医疗健康领域的职业人士需要具备四个基本的一般能力：医疗健康政策基本知识；职业领域的专业知识和方法能力(Methodenkompetenz)；专业性和责任感；沟通、互动和文档记录。

因为我们参考的是加拿大的模型和经过拓展的瑞士版本，所以必须结合德国医疗健康体系的具体情况和要求来进行对比检验，并做适当调整。例如，检验内容涉及所使用的专业术语和针对不同角色所做的描述。此外，通过减少解释性描述和去掉冗余的地方，对原来相对宽泛的角色描述做了精简处理。同时去掉了在角色描述中的能力链。因为如在第四个环节中提到的那样，这些能力链仅在制定能力标准的过程中起帮助我们描述核心能力和相关学习目标的作用。使用它们的目的是在角色描述和核心能力之间搭建桥梁，但它们不出现在能力标准中。

(8) 对能力标准的验证。

一个由来自医疗健康系统专家组成的专家委员会针对制定出的能力标准召开了论证会，对能力标准进行了审核，特别是检验了所确定能力的适合性。最后，专家委员会经审核确认了我们制定的能力标准。与CanMEDS模型原始版本(参上文见图1)一样，APH硕士项目能力标准的最终版本也把7个不同角色以花朵的形式展现。医疗健康领域职业人士的4个基本能力(如在瑞士版本的CanMEDS模型中一样)是基础，构成了花朵得以生长的“土壤”。(见图2 )

图2 DHBW-CanMEDS (作者自己制图)

3 实践示例

为了清楚地说明以上各个环节，下面以交流者这个角色为例进行解析(请参见表1)。同时还以基于交流者角色开发的一个教学/学习模块为例，揭示能力标准对编订模块说明手册(Modulhandbuch)，包括以能力为导向的考试产生的影响。

3.1 交流者角色的简短描述及核心能力和相关学习目标

根据角色的简短描述(参见表1)和以表格形式列出的所对应的核心能力和相关学习目标(参见表2)就可以示例性地描述教学/学习内容。进而，在这两个表格的基础上便可以设计相关课程/模块。仍以交流者角色为例，这对(但不仅限于)“健康咨询与沟通”模块的设计产生了重大影响。例如，该模块对一般行动能力(Handlungskompetenz)的描述如下：

表1 对交流者角色的简短描述

表2 交流者角色的核心能力和相关学习目标

3.2 “健康咨询与沟通模块”摘录

完成该模块的学习后，学生能够展开以资源为导向的咨询和引导，也就是说，可以确定目标群体的需求和要求，系统性地找到存在的障碍和问题，明确现有的资源，并以此为出发点展开咨询和引导，或者以解决问题为导向展开交流并相应地实施解决方案。学生能够以交流对象为中心并基于其专业能力，把疾病预防和防治的视角融入到咨询和引导中。学生能够整合职业实践的不同维度，从而根据目标群体的需求在个人和社会层面提供相关信息和(健康)服务。学生能够通过采用不同的策略来提高目标群体的自我责任感，他们在此会使用健康信息技术(Health Information Technology)。完成该模块的学习后，学生能够在自己的职业环境中自我负责任地起引领作用，并能够在跨专业团队中与他人合作和/或担任领导职务。

针对“患者为中心/质量透明度”和“对话交流/健康素养”两个领域的教学/学习内容可以用以下关键词来描述：

-在不同场景下“患者为中心”的内涵;；

-患者权利、患者信息、患者咨询；

- 共同决策；

-质量指标和透明度；

-不同目标群体的健康素养；

-对话交流中的群体效应；

-健康信息技术(例如提供线索、使用健康应用程序)；

-与特殊目标群体的沟通(例如痴呆症患者、癌症患者和姑息患者等)；

-有文化敏感性意识的交流。

3.3 以能力为导向的考试形式

APH硕士项目中的所有考试都是以能力为导向的。以下介绍众多形式中常见的三种，即工作成果集、客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)、书面报告或方案设计。

(1) 工作成果集。

工作成果集是指学生自己把在学期中取得的学习成果组合在一起，形成一个工作成果集。考试即为对该工作成果集的考核。这一考试形式可以让学生跟踪自己的学习进度和成果。另外，学生要在工作成果集中反思自己的学习过程和学习成果。采用这种考试形式可以使学生在广泛的背景下，并从个人发展的角度出发进行全面性的学习和思考。学生不仅可以自己评价自己的学习过程和结果，还可以进行调整。此外，工作成果集还可以让教师全面了解学生的学习情况。

(2) OSCE。

OSCE，即客观结构化临床考试形式最初是为医学考试设置的。在APH硕士项目下，学生必须在120分钟内完成一系列标准化任务，以此来对学生进行实践测试。在不同考站，学生要以口头、书面或实际操作的形式在规定的时间范围内来完成不同的任务。

(3)书面报告/方案设计。

书面报告或方案设计的形式比如说包括处理一个专业上或职业领域的任务，或者就一个案例从提出方案、设计方案、规划实施的角度进行分析。

在上述“医疗健康咨询与沟通”的模块示例中，学生要撰写一份理论转化实践报告，在其中要对一个交流场景在理论基础上做出反思。

3.4 巴登符腾堡双元制应用科学大学(DHBW)的特点

与DHBW的所有硕士课程一样，APH硕士项目也是由DHBW内部的高级研究中心(CAS)管理。DHBW与其他高校的不同之处在于，它是第一所公立的双元制大学，即其所有专业都集工学为一体，因此他与综合大学和普通的应用科学大学有区别。并且这一点对建设和开办以能力为导向的学习项目(例如APH硕士项目)至关重要。为了确保确实能把实践融入大学学习，在DHBW，包括DHBW-CAS的每一个学生都有一个雇主为其提供职业实践机会。这样的雇主都是学校的双元制专业合作伙伴，他们和学校有紧密的合作关系。也就是说，在双元制专业(例如APH硕士项目)下学习的学生，前提是必须先与学校的一个双元制专业合作伙伴(实践单位)签订了协议。这意味着：学生如果没有与学校的双元制专业合作伙伴签约，便无法在DHBW学习。这一义务是DHBW实施双元制教学理念的先决条件。因为在相应的教学模式中，学生在大学的理论学习阶段和与在雇主(合作伙伴)那里的实践学习是交替进行的，每个阶段都持续数月。因此，学生在其学业过程中就能够在真正意义上实现学以致用，因为学生一方面可以把理论知识应用到实践中，另外一方面可以把实践中的问题通过运用理论知识来解决。换句话说，学生在理论方面的知识和研究直接以实践为对象，而实践中也包含了诸多理论研究问题。另外，学校的师资队伍中，除了专职教授，还有40%来自实务界的人士负责教学。这也有助于实现上述理论结合实践的教学理念。因此可以得出结论：双元制教学/学习方案为实现以能力为导向的学习项目提供有利结构，这样也较容易满足在硕士层次人才培养上对就业能力(Employability)提出的要求，而这一要求在2009年的《鲁汶公报》(Leuven Kommuniqué)中明确被确定为高等教育的一项目标。因此，高校与企业的合作是需要强调的。[19]

4 影响APH硕士项目能力标准制定的有利因素

鉴于项目组的目标是要建设一个跨专业硕士项目，所以，正确的做法也是在项目组就展开跨专业合作。事实证明，这一点特别是对于制定能力标准来说至关重要。因为基于跨专业合作，便可显明不同的视角和众多交集，而这些又对确定所需的能力不可或缺。但同时，由于专业多元化，有时会出现不同理解和认识，以及不同的分类方法和专业术语。为此，我们在项目组的工作中同时开发了一个术语词汇表。

另外，把CanMEDS模型作为理论框架应用到能力标准的制定中是非常有效的，促进了能力标准的成功制定。[20]特别是该模型在国际上的普遍使用性和专业界的高度认可促使项目组在工作开始时就决定把它确定为理论基础。很多研究证明，CanMEDS模型提出的能力，或者说各种角色在日常实践中必不可少，至少在医学领域是这样。[21]此外，添加戴明循环，把它确定为制定能力标准中的结构性元素也起了积极作用。这一做法极大控制了在关于能力展开的无休止讨论中迷失自我的风险。

5 局限性

文章对APH硕士项目能力标准的制定做出了详细且有充分根据的描述。制定出的能力标准也经过了一个专家委员会的鉴定，因此具有有效性。然而，该项目毕业生所掌握的能力对其今后的职业工作到底有多重要，这还需要通过进一步评估才能得知。

在制定能力标准的过程中，反复使用的“能力”(Kompetenz)一词是个障碍。尽管做了很多努力来对它从概念上进行归类，但这种所谓的“集装箱概念”(Containerbegriff)还是缺乏轮廓和内容的确定性[22]。不过，这一障碍在教育学的各个领域都存在，或者说在高校教学法领域中更普遍。

文章阐述了针对APH硕士项目系统化制定能力标准的过程，并通过实例说明了能力标准对教学设计的影响。在所提到的联合研究项目中，能力标准的制定仅仅是一个研究部分，项目的最终目标是建设一个学习项目。因此，项目组遵循科学地、以能力为导向进行专业建设的原则。此外，在进行专业建设时，越来越多地要求并建议采用能力标准，[23]我们在此也做出了积极响应。文章描述并论证了在制定能力标准时采用的方法和步骤，相关文献到目前为止仍然很少见。制定能力标准在高校已经发展成为一种普遍现象，但目前尚不清楚其实际有效性。

另外，在教育领域，就能力和能力发展这个主题而言，可以发现一个“顽固坚守”的普遍趋势。也就是说，大家总是在围绕这个主题探讨，但却很少真正思考毕业生在接下来的职业实践中，是否确实能够“变现”这些能力。例如，在课堂教学评估中，几乎不存在以能力为导向的评估工具。 因此，在进行专业建设时，能力导向原则很少能至始至终地被贯彻。展望未来，可能的一个解决方法是引入知识吸收能力(absorptive capacity)方案的理念。这一方案特别涵盖了学习型组织的能力。比如说，这里包括测量企业对新知识的吸收和处理能力。不管如何，制定能力标准为实现以能力为导向的教学与学习以及培养学生的就业能力可以奠定一个重要基础。[24]这一点一定要融入到教学设计中去，也就是说融入到从教学到考试形式，到评估，再到向职业实践过渡的各个环节。