葛均波

2017年，笔者曾于本刊撰文提出假设“低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降至新生儿水平，即0.78 mmol/L(30 mg/dL,1 mg/dL=0.026 mmol/L)左右可能是减少动脉粥样硬化发生的最理想目标”[1]，该观点也发表在CardiologyPlus的创刊号[2]。这一假设基于当时的基础研究、流行病学、临床研究、基因学研究数据，并大胆推测将成人血脂水平控制在新生儿水平是有效且安全的。近两年，新型降脂药物、新的临床研究数据不断出现，指南也随之不断更新，为当初的假设提供了更有力的支持。

在2019年9月1日的欧洲心脏病学会(ESC)年会上，更新了ESC/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂异常管理指南[3]。2019年ESC/EAS血脂管理指南最大的亮点在于对胆固醇的管理更加严格，进一步下调了LDL-C的目标值：无论是二级预防还是一级预防，均将极高风险患者的LDL-C降低50%和控制LDL-C<1.4 mmol/L(55 mg/dL)作为目标；其中二级预防为Ⅰ类推荐(证据等级：A级)，一级预防为Ⅰ类推荐(证据等级：C级)。另外，新指南指出2年内有再发血管事件的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者，可考虑将LDL-C降至1.0 mmol/L(40 mg/dL)以下(Ⅱ b类推荐 )。同时，该指南也下调了高危和中危患者的目标值，建议高危患者的LDL-C目标值为<1.8 mmol/L(70 mg/dL)，中危患者的LDL-C目标值为<2.6 mmol/L(100 mg/dL)。

1 2019 ESC/EAS血脂管理指南对胆固醇管理内容的修改基于新的循证医学依据

近几年临床上涌现了更多可以使LDL-C水平进一步降低的强效药物，使研究者们能够在非基因突变的一般人群中探索更低LDL-C水平的获益及其安全性。目前已知在使用他汀类药物的基础上，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低13%～20%，最新的前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂可进一步使LDL-C水平降低43%～64%。

基于最新的临床研究和meta分析，2019年ESC/EAS血脂管理指南将极高危患者的LDL-C目标值从1.8 mmol/L(70 mg/dL)下调至1.4 mmol/L(55 mg/dL)。他汀类和依折麦布研究的亚组分析显示，LDL-C从1.8 mmol/L(70 mg/dL)下降至更低水平可使患者进一步获益。胆固醇治疗试验(CTT)分析的LDL-C<2.0 mmol/L(80 mg/dL)亚组中，使用高强度他汀与标准他汀比较，将LDL-C平均值从1.71 mmol/L(66 mg/dL) 下降到1.32 mmol/L(50 mg/dL)，而LDL-C每下降1 mmol/L，心肌梗死(MI)、冠状动脉性心脏病(CHD)死亡、卒中和冠状动脉血运重建复合终点发生率下降29%[3]。

而在IMPROVE-IT(improved reduction of outcomes: vytorin efficacy international trial)的 LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dL)亚组中，依折麦布+他汀组的LDL-C从1.55 mmol/L(60 mg/mL)下降到1.4 mmol/L(55 mg/dL)后，心血管死亡、MI、卒中、不稳定型心绞痛(UA)、冠状动脉血运重建复合终点发生率与他汀组比较均进一步下降6%[4]。

PCSK9抑制剂可以显著降低LDL-C水平，因此不需要进行特别的亚组分析就可以看到更低水平的获益。……