顾 莺

（复旦大学附属儿科医院，上海 201102）

循证护理的概念于20世纪90年代末被首次提出，目前已受到国内外研究学者以及临床护理人员的广泛关注。 Roberts［1］于1998年指出，循证护理主要是强调护士的实践行为应该基于证据和主要的研究成果。澳大利亚JBI循证卫生保健模式（The JBI model of evidence-based healthcare model）阐述的循证实践分为4个步骤：证据生成、证据综合、证据传播及证据应用，其中证据应用被认为是循证实践中最具挑战性的环节［2-3］。相较于海量的科学研究报告及不断推出的临床实践指南、证据总结及系统评价，这些最佳实践证据的传播和应用仍属零星，其原因在于证据应用的过程复杂、涉及多个层面。如何处理研究建议的最佳实践证据与临床实际情况之间的差距，如何加快并推进最佳实践证据的临床应用进程，应采取哪些策略、何时及如何实施最佳实践策略以有效改善患者的照护，这是多年实践中一直在思考的问题。本文将重点阐述循证护理实践的关键概念、开展循证护理实践面临的障碍以及促进优质循证实践环境可采取的策略等，旨在推动我国循证护理实践的发展。

1 循证护理实践及其相关概念

随着循证医学对全球卫生保健的深远影响，医疗卫生领域也相继开展了循证实践（evidence-based practice，EBP），其核心思想为实践活动应以客观的科学研究结果为决策依据［4］。 Roberts［1］将循证实践的概念等同于循证护理的概念，认为循证实践就是运用科研结果去发展好的临床实践活动。循证护理与循证实践在概念和内容上相互关联又相互区分，为了进一步体现循证实践在护理领域中的应用，有研究者开始使用循证护理实践 （evidence-based nursing practice,EBNP）［5-6］这一概念。Pipe［7］将循证护理实践定义为一种促进证据在护理实践过程中转化的、概念性的指导框架，主要包括3个阶段：证据综合、证据传播以及证据应用。循证护理实践强调证据应用于临床实践的过程，而在实施中需要概念框架或理论模式的指导。从狭义上理解，很多研究者将开展循证护理实践概念等同于证据应用（evidence implementation）的过程［4］。 在更新的 JBI循证卫生保健模式中，证据应用的核心内容包括情境分析（context analysis）、促进变革 （facilitation of practice change）、过程和结果评价 （evaluation of process and outcome）3部分，并强调证据应用前应对特定情境进行分析，明确促进及障碍因素，从而采取有效的应对策略，以促进实践变革［3］。将证据应用到临床实践中，就是临床护理质量持续改进的过程，其最终的目标是实现系统的变革，但在实施过程中可能遭到来自个体或机构层面的各种因素的影响，使其成为最具有挑战性的环节［8］。

2 临床护理实践环境中证据应用的障碍因素

成磊等［9］采用卡麦滋的建构扎根理论方法对开展过证据应用项目者的访谈结果进行分析，总结了六大类影响因素，分别为证据应用项目负责人的视角、影响力和关注点；变革即将采纳的证据所关注的问题，证据与实践的差距，证据来源、等级、可行性和有效性；护士的行为动机、工作经验、学历、个人特征、知识态度行为、工作量，护理团队成员间的互动；患者的个人特征及行为表现；系统内部文化、资源与材料、系统目标、人力配置、评价机制、行政管理者、不同学科间的互动；系统外部特征如专业同行、国家强制要求以及与学术机构的关系等。Harvey等［10］在2016年更新了“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架 （promoting action on research implementation in health services,PARIHS）”循证护理实践模式，提出了i-PARIHS模式（the integrated PARIHS framework，i-PARIHS）。 张立华等［10］解读了该模式并指出，证据成功应用的影响因素包括I（innovation 变革）、R （recipient变革接受者）、C（context组织环境）。

2.1 变革层面 变革是指循证护理实践的重点或内容，除证据来源的可靠性以外，还包括其清晰度、相对优势、客观性、与现有实践和价值观的契合程度、复杂性、可试性、呈现形式和实施成本等特征［12］。如果变革内容与临床实际情况契合度差、所涉及内容超出护理权责范围、循证护理实践相关的工作量超过现有人力资源配置可承受的范围、护理人员不认可证据应用对自身或对患者带来益处等，都将成为证据应用的影响因素。Harvey等［13］给出了变革层面的评估清单，包括计划实施的变革或改变潜在的证据是什么；这些证据是否严谨而稳健；这些证据在多大程度上适合当地环境；有可能被变革接受者接受还是反对；证据是否已被转化为可及的、可用的形式，如临床护理常规、护理路径或实践准则；这些证据将带来多大程度的创新；与目前的做事方式相比有无优势；有没有可能进行小规模地测试或试验引入证据或变革。黄苗等［14］在开展先心病患儿喂养循证实践准备度评估中，识别出证据尚未形成护理实践流程等易于理解和应用的形式、变革内容超出护士的权责范围等障碍因素。

2.2 变革接受者层面 变革接受者是指将直接参与循证实践变革过程并受其影响的人员，在变革过程中包括提供支持者和患者。“愿意做”（变革的承诺）和“能够做”（变革的效能）是该层面上可能成为证据应用的障碍［15］。变革接受者是否愿意实施变革，如变革接受者的动机是什么、变革是否适合于工作实践、其价值观和信念及其同伴们的观点是否一致等；变革接受者是否能够实施变革，如是否拥有必要的时间、资源、知识、技能和内外部支持。Harvey等［13］也给出了评价变革接受者层面是否存在障碍的清单，分为变革接受者变革的意愿和能力2部分。意愿的评估条目包括计划实施的变革是否符合其现有的价值观和信仰；团队或个人是否希望在实践中应用这些变革，并认为计划实施的变革是有价值、值得做的；团队成员之间、不同的专业实践团队之间是否持有共同的观点，还是有不同的意见等。能力的评估则包括是否理解变革；是否需要额外的培训和知识技能；是否有必要的权力来执行计划中的变革；是否已确定需要支持的关键人员；在专业团体之间、临床工作人员和管理人员之间是否有良好的团队合作；是否有资源支持变革实施的过程，如新技能开发、新的设备等。

2.3 组织环境层面 影响证据应用的组织环境包括内部环境（inner context）和外部环境（outer context），前者又细分为现场层面（local level）和组织机构层面（organizational level），障碍因素可能存在于任何一个层面的环境。首先是来自内部环境两个层面的障碍因素。①现场层面：现场层面环境是变革接受者直接的工作环境，其特征包括领导风格、团队文化、过去变革的经历、变革植入的机制、提供反馈的常规方法；Harvey等［13］罗列的该层面的障碍因素评估内容包括，正式和非正式的领导者对变革的态度，是否通过提供激励和支持、创造愿景和强化变革过程来帮助创建一个有利于变革的环境，有无授权式的管理风格，有无支持变革的文化，有无实施变革的经验，是否有适当的机制保障学习并建立评估机制等。②组织机构层面：组织机构层面的环境特征为医疗机构优先事项的考虑、领导层和高层管理者对变革倡议的理解和支持、曾经变革和改善成功的历史以及应对变革的能力［10，16］；该层面可能存在的障碍因素评估内容包括，即将发生的变革内容是否与组织的战略优先事项一致，组织机构内的关键个人和领导人是否支持变革，机构内是否拥有支持变革的文化，有无成功并维持变革的历史，有无支持创新和变革的系统和流程（如有效的信息系统、跨部门/团队的网络等），高层管理团队有无改善意识及将变革植入管理体系的机制［13］。其次，外部环境特征则包括更广义上的卫生政策驱动、风俗等，可能会影响证据应用现场环境的主动性、激励措施、监管体制以及不同组织机构间的关系。该层面可能存在的障碍因素评估内容包括，变革内容是否与更大范畴的卫生系统战略优先事项相一致（如当前卫生政策、国家行动等），有无奖励措施来加强拟进行的变革（如绩效薪酬计划），是否有组织机构间的网络以支持拟进行的变革，卫生系统运行的稳健程度以及是否存在影响变革实施的可能等［13］。

3 临床循证护理实践环境的促进策略

鉴于上述解析的临床循证实践环境中可能存在的障碍因素，从护理管理者的视角，行使计划、组织、指挥、协调、控制的管理职能，制订临床循护理实践环境促进策略。

3.1 确定循证实践主题并促进科学证据的有效获取 护理管理者应思考如何选择循证实践的主题，进行战略规划和顶层设计。证据获取是循证实践过程中，研究者或实践者根据临床现状及需求确定需要改善的临床问题后的重要环节；对已获得的证据进行合理的筛选是提高证据应用过程接受度的先决因素。诸多国内外的调查显示，临床护理人员文献检索能力及证据评鉴能力均较低［17-20］。培训每一位临床护士的证据获取能力，使其掌握系统的证据检索、证据评鉴相关知识和技能显然不太可能且效率低下。从管理学的角度来看，管理者的组织职能即把任务分成可实现的项目并分配给合适的人员来完成。护理管理者可以有目的地选择一部分合适的人员，给予系统的培训，由其专门负责证据的检索、评鉴，为临床护士开展循证实践提供直接可用的证据。可借鉴的经验是，由护理管理者直接领导下建立循证专业委员会，每个科室有1～2名护理人员加入，根据其掌握的科研知识和开展循证项目的能力分为初级、中级和高级成员，给予分层次的培训，并使其承担指导者及证据提供者的职能［21］。此外，护理管理者也应在组织机构层面，促进医院与循证研究机构（如大学院系的循证护理学术机构或循证资源中心）的合作，使其成为“上游”，向临床护士“输出”证据，扬其长而避己短、各司其职，促进开展循证护理实践过程中科学证据的有效获取［22］。

3.2 证据裁剪并转化为可行的实践方式 在证据应用于护理实践的过程中，往往需要经历适当的证据裁剪以适应临床特定情况，将明确的证据与默认的、基于实践的知识相结合［23］。证据剪裁的目的是在特定情景下提升证据的适宜性及可行性，使证据内容符合利益相关人群的需求及意愿，由研究者和实践者权衡证据在临床应用中的利弊风险，共同调整或删除不符合当前变革需求的证据内容［24］。护理管理者应权衡医院的战略规划中哪些是优先事项、领导层和高层管理者的支持力度、证据与当前临床环境的适配度、变革接受者最优先的需求，并将其作为证据裁剪的依据。采用Pearsorl等［25］提出的 “JBI循证卫生保健模式”中的FAME 评价，即证据的可行性（feasibility）、适宜性（appropriateness）、临床意义（meaningfullness）及有效性（effectiveness），在证据应用开展前，组织所有利益相关人群参与对已获得的证据的裁剪，护理管理者在此过程中行使决策者职能，帮助确定哪些证据可被应用于当前的临床环境中。在成人失禁性皮炎预防及管理［26］、ICU 患者身体约束［27］、儿童 CVC 维护［28］、儿童外周静脉敷贴固定和更换［29］等的证据应用项目中显示，经过裁剪的证据与临床实践环境有较好的适配度。但是，即便经过裁剪，部分循证证据仍不适宜直接传递给临床一线的护理人员应用。在黄苗等［14］开展的先心病患儿喂养循证护理实践中，临床护理人员认为证据尚未形成护理实践流程等易于理解和应用的形式，这是证据应用的最大障碍。护理管理者应该思考如何基于证据制订可行的、适宜的循证实践方案，并将证据转化为临床护理人员可遵从的形式，如临床护理常规、护理路径或护理实践准则等。黄海燕等［26］的证据应用项目中，研究团队以最佳证据为依据制订了ICU成人失禁性皮炎的风险评估及处理流程图；儿童中心静脉维护及移除的循证证据应用项目中，将证据转化为CVC维护及移除的操作流程，便于临床护士在日常护理实践活动中按步骤依照执行［28，30］。 在医疗机构中，护理流程/常规的修订，通常需要提交相关职能部门如护理部、医务部审核，护理管理者应充分发挥领导力和决策力，以促进循证证据的临床转化。

3.3 制订以变革接受者为中心的变革措施 变革接受者的角色包括员工、支持服务人员、患者以及直接参与证据应用过程并受影响的人［31］。 在 Harvey 等［13］给出的评价清单中，变革接受者对证据应用的意愿、证据相关的知识和技能是循证护理实践过程中关注的重点。证据应用通常会涉及原有护理工作流程的改变，新增环节或改变原有的护理方法，需要护士投入更多的时间、知识和精力去完成护理活动。护士缺乏足够的时间［32-33］、缺乏证据相关的知识和技能［34-36］是临床护士开展循证实践的主要障碍因素。如何在现有的护理人力资源配置下，制订以变革接受者为中心的变革措施，如通过各种培训方式提升变革接受者的知识和技能以促使其行为的改变，建立个体和团队的激励制度，提供资源以改善变革接受者在证据应用过程中的实践体验。田梅梅等［37］在成人综合性医院骨科病房实施的缩短骨科择期全麻手术患者术前禁食时间的循证实践中，作为变革接受者的骨科医务人员对食物种类与术前禁食时间的回答错误率达87.5%，对此，研究者制订基于证据的术前禁食知识手册及培训课件，并将其纳入科室的业务培训体系；Tun［38］在一所缅甸的军事医院实施的心血管患者自我管理教育的循证实践中发现，护士基于证据的行为依从性低的主要障碍因素是工作人员积极性低和人力资源有限，循证实践推进小组认为调动护理人员积极性的最适当行动战略是举办教育培训，有助于提高其对最佳实践的认识及行为上的依从；米元元等［34］对ICU肠内营养支持并发腹泻患者开展的循证实践过程中，针对护士抵触证据的障碍，研究者将这种抵触力量视为证据应用中的重要信息反馈，站在变革接受者——护士的角度去思考是因证据存在困惑（知识和技能不足）还是因证据带来工作上的不便（工作流程不便捷）出现抵触，认真听取护士的意见并共同协商制订培训方案、优化工作流程。诸多工具可用于工作流程的优化，如ECRS分析法，即通过取消（eliminate）、合并 （combine）、调 整 （rearrange）及简 化（simplify）对现有的护理流程进行完善，使护士在证据应用过程中获得良好的体验［39］。2016年更新的i-PARIHS中，新增变革接受者作为该框架的核心元素，即认为在循证实践中，人是核心因素，以人为本的实施策略是证据应用成功与否的重点［11］。

3.4 改善物质环境与非物质环境 人文环境可分为物质环境和非物质环境［40］。仪器、设备、一次性医疗用品等可认为是证据应用过程中所必须的物质环境，而相关的制度流程、临床工作模式、团队合作力等可认为是非物质环境。物质环境的改善有助于提高护理人员实践过程中护理工具获取及使用的便捷度，非物质环境的改善能使变革接受者有依据、有方向地处理相关临床问题，减少工作过程中的迷茫、不确定和安全感缺失。刘华华等［41］将护士识别与管理脑卒中患者吞咽障碍的证据应用到临床护理实践时，建立了吞咽功能筛查流程、吞咽障碍患者转诊流程，为临床护士早期识别脑卒中患者吞咽障碍提供了清晰、明确、可执行的工作流程；成磊等［42］在新生儿病房布置了专门的早产儿家庭个体化指导环境，并配置居家照顾所需的设施、设备，比局促的床旁环境更有利于临床护士依从提供个体化健康教育的证据，也通过护士长主持集体讨论、在患儿床头放置提醒卡以及科室内张贴宣传海报等，在病区内营造证据应用的氛围；王文超等［28］添置了CVC维护专用护理车及CVC护理包，方便ICU护士取用维护用品，促进其遵从证据应用的实践行为。i-PARIHS从环境的边界角度，将影响证据应用的环境分为内部环境（现场环境、组织机构环境）和外部环境，从改善这几个环境层面着手，则有益于促进循证护理实践。

3.5 激活促进者并采取促进行动 促进的过程是由促进者帮助个人和团队对如何应用被引入的新知识来改善其行为进行创造性的思考［31］。促进者可以是来自组织机构内部的领导者或临床实践者，也可以是组织机构外部人员，如其他学术机构的研究者、卫生管理部门的质量管控者、行政部门的政策制定者等。i-PARIHS把促进者的角色根据其自身特点及工作方式的不同，分为新手型、经验型和专家型3种［10］。护理管理者应善于发现并激活来自组织机构内部的促进者，也应积极争取来自外部的促进者。新手型促进者所具备的特质主要包括来自循证护理实践现场环境的人员 （如护理骨干、责任组长等），她们处于证据应用的环境中，熟悉日常工作流程，明确现有的任务，为其小组成员示范变革措施，并收集团队成员对证据应用过程个体化的需求；经验型促进者的特质包括：以推动循证实践活动为己任，思考如何将新的证据植入日常工作实践，管理因变革而产生的冲突，使团队成员对变革持有正向态度，开展质量审查并获得反馈，逐步形成本部门的评估和反馈文化，通过发展和拓展管理技能使团队成员更加有效地工作，鉴于上述个体特征，循证护理实践现场环境中的管理者 （如护士长）是经验型促进者的合适人选；专家型促进者则要求其具备战略规划和全局统筹的能力，对循证护理实践项目作高层引导，也是其他促进者的教练和导师，可以来自组织机构内部（如高层护理管理者），或来自组织机构外部（如循证护理研究机构、护理院校的循证护理专家，与临床医疗机构有紧密的联系）。发现并激活新手型、经验型、专家型促进者的角色功能，使其活跃在证据应用过程的每一个环节，可有效推动循证护理实践进程［43］。由英格兰和马恩岛的36个临终关怀组织参与的姑息治疗家庭照护者需求评估及支持 （The carer support needs assessment tool，CSNAT）的证据应用项目中，参加此项目的每个机构挑选2～3名医务人员承担内部促进者 （internal facilitators,IFs）角色，包括临床护理专家、社工、综合服务/管理职位的主管(如团队经理、家庭服务经理)、临终关怀家庭组高年资医师、职业治疗师、照护支持领导者/协调员等。IFs采取的促进策略为：将自己接受的有关CSNAT干预的培训内容传授给团队成员；作为积极的榜样，示范如何使用CSNAT干预来支持最佳实践；支持同事使用CSNAT干预；以正式会议和非正式交流的形式，与同事定期讨论在实践中使用CSNAT干预的相关问题；指引同事获取更多的支持（如在CSNAT培训日上提供培训材料）。CSNAT核心组成员则是该项目的外部促进者（external facilitators,EFs），其促进IFs的策略包括增强IFs为患者服务的医学使命感、了解IFs对CSNAT的认识、在实际工作中为IFs制订初步的实施计划［44］。成功的证据应用与促进者采取的促进策略相关，故慎重地选择促进者十分必要。

3.6 推动证据植入临床护理管理体系 如何提高促进策略的推动力、如何维持循证实践过程发生的变革、如何使实践者基于证据的行为成为其习惯性行为，这需要护理管理者将证据植入临床护理管理体系，从系统层面制订基于证据的工作制度和流程，构建基于证据的护理质量指标体系，整合证据资源建立最佳护理实践知识库并植入临床护理信息系统，上述策略是促进并维持良好的循证护理实践环境的有效途径。美国医疗卫生机构认证联合委员会近年来致力于建立以证据为基础的医院服务与管理质量评审标准［45］。国内学者基于证据构建了肠内营养护理、失禁相关性皮炎质量评价指标体系，从系统层面确立了临床护理实践的行为标准，为促进循证实践环境提供组织机构层面的保证［46-48］。美国伊利诺伊州一所小型医院的质控部门发现，护士对糖尿病低血糖管理指南的实践行为依从性较差，其首要原因是该指南以电子版存在医院内网电脑中，护士无法在患者的护理文件书写中直接查看和参照执行；为提高护士基于指南的循证实践行为，由院外的护理研究员、护理信息学专家、经验丰富的临床护士等组成了行动小组，制订了基于指南的低血糖管理流程，并交由医院信息人员将流程嵌入电子病历并构建临床决策支持系统 （clinical decision support systems,CDSS），当输入一个低血糖值时，CDSS就会被激活，自动为护士导航至嵌入的低血糖管理流程的下一个步骤；重复多次地使用该CDSS，使护士基于指南的低血糖护理管理实践成为一种常规性行为［49］。临床护理信息系统是护理人员进行医嘱处理、制订护理计划、记录护理行为的工作平台，利用智能提醒、流程管控，让证据渗透入护士的日常工作流程中，在提高护士循证实践行为依从性的同时，也促使良好的循证实践环境得以维持。

4 小结

i-PARIHS的核心概念为SI=Facn（I+R+C），其中“Fac”意为“促进”，提出该模式的团队认为数学符号“n”可理解为在变革、接受者和组织环境的“n”个层面的“促进”［10-11］；也可以进一步理解为在不同循证实践环境中可采取 “n”种不同方式的“促进”，也可代表“n”级强度的促进力量。护理管理者应从“促进”的层面、方式、强度等不同角度，充分发挥组织、协作、指引、支持、推动作用，以倡导并形成良好的循证实践组织文化为己任，创造并维持良好的循证护理实践环境，从而使临床护理人员真正地置身于循证护理的核心中，最终使患者受益。