李腾腾，刘浩，王凯，付海啸，符炜

(徐州医科大学附属医院，江苏徐州221000)

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其中低位直肠癌占全部直肠癌的70%～80%，近年来其发病率和病死率均呈上升趋势[1]。腹腔镜全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)是治疗直肠癌的常用方法，其疗效已获循证医学的支持。但是对具有“困难骨盆”的低位直肠癌患者实施腹腔镜TME时，远端直肠系膜的暴露及操作较困难，容易造成肿瘤残留及盆丛神经、血管的损伤。经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)采用自下而上的入路，巧妙地解决了经腹操作的困难，而腹腔镜辅助TaTME(laparoscopic-assisted TaTME，La-TaTME)更是可以充分发挥经肛及经腹手术各自的优势，保证手术质量。2017年12月～2018年5月，徐州医科大学附属医院胃肠外科对11例低位直肠癌患者实施了La-TaTME治疗，旨在探讨La-TaTME治疗低位直肠癌的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 低位直肠癌患者11例，男7例、女4例，年龄(66.5±8.6)岁，体质量指数(22.9±1.5)kg/m2。肿瘤下缘距齿线距离(2.9±0.8)cm，肿瘤直径(3.2±1.4)cm，坐骨结节间距(10.3±1.4)cm。纳入标准：①经结肠镜检查证实为直肠单发肿瘤，病理检查确诊为直肠腺癌；②经直肠指检及盆腔MRI检查确认肿瘤下缘距齿线距离<5 cm；③胸部及全腹增强CT、盆腔MRI检查确认肿瘤未侵犯直肠壁全层，并排除不可切除的远处转移灶；④患者可耐受麻醉、手术，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①结直肠多发肿瘤或合并其他部位原发肿瘤；②继发肠穿孔、肠出血接受急诊手术者；③直肠肿瘤有远处转移或侵犯邻近脏器，需进行联合脏器切除者；④不能配合治疗者。患者均由同一组医师完成手术。术前向患者及家属充分告知手术风险并签署知情同意书。

1.2 La-TaTME手术方法

1.2.1 经腹操作过程 患者麻醉满意后取截石位，常规消毒、铺巾，建立气腹，于脐上部置入10 mm穿刺鞘，探查腹腔排除远处转移后，采用腹腔镜TME的五孔法操作，于肠系膜下动脉或者直肠上动脉根部离断直肠血供，清扫动静脉间及周围淋巴结，腹腔镜下按照TME手术要求游离解剖直肠系膜至盆底。

1.2.2 经肛操作过程 患者会阴部消毒，碘伏溶液冲洗远端肠腔，使用肛门牵开器械充分扩肛后，直视下于肿瘤下缘1 cm处荷包缝合肿瘤远端肠管；……