李 慧

（重庆嘉陵医院中医康复科，重庆 400032）

“绝经期前后诸证”是指妇女在绝经前后出现月经紊乱，烘热汗出，烦躁易怒，头晕目眩，失眠心悸，腰膝酸软，手足心发热，面目浮肿，尿频失禁等绝经有关的症状，又称“经断前后诸证”。

1 病因病机

绝经期前后诸证由卓雨农1964年提出，并列入了全国高等医药院校教材《中医妇科学》第2版，在古典医籍中无此病名。这一疾病在古典医籍没有专门论述，根据妇女绝经期前后有关的生理、病理、临床表现，散见于“百合病”、“脏躁”、“崩漏”、“心悸”、“郁证”、“不寐”、“眩晕”等论述中［1］。如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；四七筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。阐述了在生长、发育与生殖过程中肾气起着主导作用；肾气盛则天癸至，任通冲盛，月经如期来潮并具有生殖能力；肾气虚则任冲脉衰少，天癸竭，绝经无子［1］。《金匮要略》中有：“妇人年五十所”、“妇人脏躁”以及“百合病”的记载。绝经前后，肾气渐衰，天癸将竭，冲任二脉亏虚，精血不足，脏腑失于濡养，此本为妇女正常生理变化；若妇女由于素体差异及社会环境，生活因素、心理素质等的影响，不能适应这个阶段的生理过渡，易引起机体阴阳二气失于衡，脏腑气血不相协调，因而出现一系列复杂多样的证候。本病以肾虚为本，并累及心、肝，脾［2］。由于脏腑经络生理上相互联系，病理上也相互影响，心与肾水火相济，肾阴亏虚，水不济火，不能上养心阴，心火偏亢，扰动心神，则心神不宁、失眠多梦；肝与肾，精血同源，肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上扰，则头晕目眩，烘热汗出；肾为先天之本，脾为后天之本，有赖于肾阳以温煦，肾虚阳衰，火不暖土，可导致脾肾阳虚的面浮肢肿、腰膝酸软、畏寒，小便频数等症。

2 方药探析

二仙汤出至于《中医方剂临床手册》，由仙茅、仙灵脾、巴戟天、知母、黄柏、当归组成［1］。方中仙茅、仙灵脾为君药，巴戟天为臣药，三药均性温，归肝肾经，具有补肾温阳益精；现代药理研究显示，其能增强下丘脑—垂体—性腺轴分泌，以调节卵巢功能，促进雌激素分泌，具有类激素作用，但无类激素副作用。知母、黄柏性苦寒归肾经，既可泻相火，滋肾阴，又可缓解仙茅、仙灵脾的辛热燥烈，故为佐使药。当归性温归肝经，温润养血、调理冲任，为使药。全方配伍体现了“阴中求阳、阳中求阴”方法。

3 典型病案

例1：熊某，女，52岁，于2017年8月2日初诊。自述时而畏寒，时而烘热，心悸2年多，曾在某三甲医院做了心电图、心脏彩超、胸部CT、甲状腺功能检查，均未见异常，西医诊断为围绝经期综合征，给于激素、谷维素、抗焦虑药物治疗，效果不显。现见时而畏寒，时而烘热，自汗，心悸，心烦不安，失眠多梦，倦怠乏力，舌淡苔白，脉细沉弱。根据临床表现及舌脉，辨证为肾阴阳两虚。治当滋阴补肾温阳，调理冲任。方药以二仙汤加减。药用仙茅15g，仙灵脾20g，巴戟天10g，知母9g，黄柏9g，当归10g，浮小麦30g，大枣15g，酸枣仁30g，龙骨30g，牡蛎30g，女贞子15g，柴胡6g，郁金12g，百合15g，合欢皮30g，甘草6g。5剂，水煎，每日1剂，水煎取汁390mL，早中晚3次温服，服用期间忌生冷辛辣之品。2017年8月7日二诊，畏寒，烘热，汗出发作次数减少，睡眠有所改善，但是仍觉得心慌，气短，乏力，大小便正常，舌淡苔白，脉细沉弱。在前方基础上加黄芪30g，党参15g。 7剂，水煎，每日1剂。2017年8月18日三诊，畏寒，烘热，汗出未再发作，失眠恢复，偶尔感觉心悸，身体无其他任何不适，精神状态良好。继续服用上药7剂以巩固疗效，随访5个月，未再复发。

分析：患者52岁，绝经，肾气日亏，天癸渐竭，肾精不足，阴损及阳，阳损及阴，导致阴阳两虚；阳虚经脉失于温煦，则畏寒，阴不敛阳，虚阳上扰，则烘热汗出，故用仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，知母、黄柏滋肾阴虚泻相火；肾阴亏虚，水不济火，不能上养心阴，心火偏亢，扰动心神，则心神不宁、失眠多梦，心悸，烦躁不安，故用酸枣仁、柴胡、百合、郁金、大枣；气虚卫表不固则自汗，故用浮小麦、龙骨、牡蛎。

例2：刘某，女，48岁，于2018年11月20日初诊。自述近3个月每次月经提前10多天，量少色淡，经期3天，妇科常规及彩超检查未见异常，未给于任何治疗。现见时而潮热，时而畏寒，心悸，气短，恶风，舌淡苔白，脉细弱。根据临床表现及舌脉，辨证为精血亏虚，阴阳失调。治当调理阴阳，益气补血。方药以二仙汤加减。药用仙茅15g，仙灵脾20g，当归10g，巴戟天15g，黄柏12g，知母12g，菟丝子20g，女贞子20g，桂枝9g，白芍15g，大枣15g，黄芪30g，党参15g，炙甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，水煎取汁390mL，早中晚3次温服，服用期间忌生冷避风寒。2018年12月3日二诊，月经11月28日，月经仍提前14天，量仍少、色淡，潮热畏寒发作次数减少，恶风症状好转，大便稀溏，舌淡苔白，脉细弱。药用仙茅15g，仙灵脾20g，当归12g，菟丝子20g，女贞子20g，黄芪30g，党参15g，熟地15g，川芎12g，白芍15g，杜仲15g，炙甘草6g，14剂，水煎服，每日1剂。2018年12月24日三诊，月经12月20日，月经提前8天，经期4天，颜色淡，量适中，潮热畏寒未再发作，月经后仍感觉心悸，气短，舌淡苔白，脉细沉。给于仙茅15g，仙灵脾20g，巴戟天10g，当归12g，熟地15g，川芎12g，黄芪30g，党参15g，白芍15g，茯苓15g，炙甘草6g。5剂，水煎，每日1剂。随访6个月，月经周期28天左右，其他临床症状痊愈。

分析：患者48岁，肾气渐亏，天癸衰竭，肾阴虚冲任失调，则月经提前，量少，色淡，故当归、菟丝子、女贞子则养血补肾调经；阴损及阳，阳虚失温煦，则畏寒，故仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳；阴虚内热，虚阳上扰，则潮热，故用知母、黄柏滋阴清热泻火；营卫不和，则恶风，故用桂枝，白芍调和营卫，心气虚，推动无力，心失所养则心悸、气短，故用黄芪，党参益气养心。

4 体 会

绝经期前后诸证病机为肾气亏虚，冲任二脉虚衰，天癸渐竭，阴阳二气失于平衡，脏腑气血失调。治疗应维护肾气，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于辛热。二仙汤既温补肾阳，又补益肾阴，倾泻肾火，调理冲任，温而不燥，滋阴而不寒凉滋腻，寒热并用，使阴阳平衡，故治疗绝经期前后诸证效果较好。