姜娜娜，张俐敏

（山西中医药大学，山西晋中030619）

崩漏在西医称之为功能失调性子宫出血，在临床上表现为无规律的子宫出血，量时多时少，出血时间和频率并不固定［1］。本病属于妇科疾病中常见病症，更是疑难急重症之一，严重影响女性的身体健康及生活工作［2］。历代中医著作中称之为崩中漏下、崩暴下血、崩中带下、血崩、崩中、月水不断等。傅山字青主，其医学成就主要体现在《傅青主女科》一书中。书中将血崩列于调经之先，治疗崩漏所用之法多为自创［3］，且为后世医家所推崇。陈自明字良甫，宋代著名医学家，内外妇儿各科皆精通，尤以妇科专长。著有《妇人大全良方》，该书将宋代以前的妇产科学作了一次较为全面而系统的总结，为宋代以后我国妇产科学的发展奠定了基础。本文从傅山和陈自明诊治崩漏的理法方药入手，通过研究其治疗崩漏的方剂，总结归纳比较二者诊治崩漏的用药经验和特色。

1 病因

现代学者多认为引起崩漏的众多病因中虚、热和瘀较为常见，其中虚以脾肾为主［4］。而研究傅青主和陈自明所记载的病症和方药看，可以将崩漏的病因分内因和外因两种［5］。

1.1 内因

从《妇人大全良方》月水不断方论、崩暴下血不止方论、崩中漏下生死脉方论中可以看出，陈自明非常注重气血、脏腑经络、冲任［6］，在书中多处阐述手少阴心经、手太阳小肠经与妇人月经的密切关系。他在书中论述，凡是妇人血崩，都是由于冲任脉受损，气血俱虚所致，而手少阴心经与手太阳小肠经互为表里，此二经主上为乳汁，下为月水，若是妇人经脉调和，则月经依时而下。陈自明认为崩漏的发病关键所在就是多种原因导致冲任损伤、气血虚弱不能制约经脉，故“忽然暴下，谓之崩中漏下”［7］。可见气血亏虚、冲任虚损是导致崩漏病的内因；从《傅青主女科》血崩昏暗中可以看出，傅青主认为阴虚火动是导致血崩的主要因素，他指出当时多数医家皆认为是火盛动血，对此他指出：“然此火非实火，乃虚火耳”［8］；在郁结血崩中指出对于妇人由于情志郁结而造成口干舌渴、呕吐吞酸并伴有下崩症状，许多医家依旧依循上火思路给予治疗，但疗效却时而有效时而无效，缘何？傅山明言是由于未意识到其病因肝气郁结而致。可见傅山认为气阴两虚、肝气郁结是导致血崩病的主要内因。

1.2 外因

对比研究二者诊治崩漏的理法方药，得出二者对于崩漏的外因上有共同认知，即与血海太热、房事不慎、瘀血有关。陈自明在崩暴下血不止方论中言：“经候过多，遂至崩漏，……此由阴阳搏，为热所乘，攻伤冲任，血得热则流散”［7］。指出崩漏的原因是由于血海太热。《傅青主女科》在血海太热血崩中言：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也”［8］。指出血热导致崩漏。在《傅青主女科》年老血崩、少妇血崩、交感出血中皆讲述了因房事不慎而造成崩漏：“谁知是不慎房帷之故乎”［8］。强调应该节欲切勿贪欢。陈自明亦强调房事不慎对崩漏的影响，在月期行房事，易致冷气进入脏腑，使身体面目现萎黄，也可以导致不孕。傅山在闪跌血崩中指出妇人闪跌，以致于恶血下流，犹如血崩，若按寻常崩漏治疗非但无益反而有害，何也？在书中阐释出由此导致的血崩，用手按之必感疼痛，若不能止血，久而久之就会表现面色萎黄、形体枯槁，究其因则为瘀血未清。陈氏亦认同瘀血致崩之理，血崩是由于经脉错乱，不循故道而妄行所致，若不能及时止血，就会有瘀血存在并集结成块，也会因为应用止血药物而加重瘀积程度，应先用一两剂醋煎五积散，再服用灵脂散和一些顺气药物，祛瘀而生新。由此可见，陈氏认为瘀血导致了血不归经而离经妄行致崩。综上可见，对于崩漏的外因，傅山与陈自明皆认为主要是血海太热、房事不慎及瘀血等。

此外，陈氏认为导致崩漏的重要原因还有风冷上袭、劳倦。陈自明在崩中漏下生死方论中指出若月经过多并且色黑，甚至崩下，尺脉微小，是由于风冷乘袭胞中；同时又指出身体劳倦损伤冲任，以致气虚不能制约经脉，从而经血非时而下遂成崩漏；陈氏书中在月水不断方论、崩暴下血不止方论中皆提及因劳倦所伤而致气血不足、冲任受损，不能制约经脉从而致崩中漏下。

2 重视阴阳辨证，甄别寒热虚实，追根溯源

辨证上二人皆重视阴阳辨证，甄别寒热虚实，追根溯源，注重运用补益气血、滋阴清热、活血化积、温阳散寒等治法；治疗及调护倡导气血双补、节制房事。

2.1 补益气血

傅氏不仅在妇科病的辨证上重视气血，在治疗上也提倡调理气血。并根据“气血互生”“精血同源”的理论创立了精气同补的范例即固本止崩汤。傅山在书中将崩漏分为七个类型、五个类型的治疗方剂皆是补益气血以止崩，血崩昏暗所用固本止崩汤，此方应用人参、黄芪补气，当归、熟地补血生精；年老血崩所用加减当归补血汤，此方应用黄芪补气，当归、三七补血止血，傅山评价此方乃气血双补之神剂；少妇血崩所用固气汤，对于此病症所用治法即为以补气为主，少佐以补血之品。在固气汤中应用一两人参补气，当归、熟地补血，傅山对此方评价为止血之味，含于补气之中；交感出血所用引精补血汤，方中用人参、白术补气，熟地、山萸肉补精血；郁结血崩所用平肝开郁止血汤中当归、三七补血止血。傅氏在诸多调补气血的方法中，强调了补气必佐补血，补血必佐补气及补精生血等方法，反映出傅氏在治疗妇科病上重气血的观点。

陈氏认为手太阳小肠经和手少阴心经相为表里，此二经在妇人平素时期，气血循经下行调节月水，在妇人有胎之时，气血循经上行分泌乳汁。此外，陈氏书中记录：“《伤寒脉歌》：‘脉浮而大，风伤荣。荣，血也’。而用此药，方悟古人见识深奥如此矣！”［7］陈氏参悟古人见识，认为“风为动物，冲任经虚，被风所伤，致令崩中暴下”。陈氏药用五灵脂、荆芥、防风不仅可以宣畅气机，而且可以祛除风冷之气。气机通畅，统摄血液运行有序，风冷之气祛除，胞宫可以恢复正常生理功能，血亦可自荣，血荣则气盛，冲任脉盛，阴阳和而气血调适，太阳与少阴经可依时而下为月水。陈氏用药表为祛风，实为养血，血充气盛，阴阳自平。与此可见傅山与陈自明在治疗崩漏上皆是补益气血为原则，组方亦有异曲同工之妙。

2.2 滋阴清热

傅山在血海太热血崩中从冲脉火热而焦灼阴液立论，明确指出导致血崩之热为火热，治法提出滋阴降火，以清血海之热，使子宫阴阳调和。方用清海丸，在清海丸中应用一斤熟地、炒丹皮十两、北五味、麦冬肉十两、白芍一斤、沙参十两、石斛十两，即应用大剂量清热养阴药，并伍以元参、山药、山萸肉补气填精，对于此方傅山的评价是补阴而无浮动之虑，缩血并无寒凉之苦。在血崩昏暗中他指出当时诸多医家皆以为是火盛动血，但误以为是实火，实为虚火所致。治疗上傅山主张滋阴为主，清热为辅。他指出，当时医家遇血崩就用收敛止涩药物，虽能取得暂时的止血效果，但是虚火易被冲击而随时复发，导致病人不能痊愈，他强调不可以单独应用收敛止涩之品，必须于补阴之中行止崩之法。纵观《傅青主女科》治疗崩漏七个证型所用方剂，傅山止崩必会应用地黄以滋阴补血清热。

陈氏在崩暴下血不止方论中讲述由热而导致阴阳搏而下血，治疗原则“当补其阴，宜服小蓟汤、阿茄陀圆［7］”。小蓟汤由生地汁一盏、小蓟茎叶取汁一盏、半两白术，共奏健脾清热止血。阿茄陀圆中有郁金、茜根、石榴皮，并用阿胶汤服下，可见清热止血中并养阴补血。陈自明应用清热凉血药均取性味甘寒之品，而少用苦寒之品，意在避免苦寒药化燥伤阴之弊。陈氏对于金华散的主治病症是妇人血室有热造成下血不止之崩，服用温热止血药而无效者。金华散中丹皮、石膏清热凉血。陈氏以用清热凉血药治疗当时诸多医家都应用姜、桂、附等温热药而止崩无效的案例来说明血崩之疾，亦有阴阳冷热之不同，可见在临床陈氏重视辨证，在治疗崩漏的用药上与傅山均注重滋阴清热。

2.3 活血化积

傅山在闪跌血崩中云：若是崩漏下血伴有紫色血块，这是有败血所致，用手按压则疼痛之感必现，若久不愈则出现面色萎黄，形容枯槁，这都是瘀血所致，应当活血祛瘀生新以达止崩之效。所用逐瘀止血汤中，药用生地一两、大黄、赤芍、丹皮、归尾、枳壳、龟板、桃仁，配伍简练，组方精妙，于活血之中佐下滞药物，止血又兼祛瘀，祛瘀又不伤阴血，且为后人创制诸逐瘀汤提供了范例。纵观历代医家诊治崩漏之方，傅山开创了在止崩方中加入大黄之先河。在其余崩漏证型中，傅山所用方药亦能体现其活血祛瘀之法，他于治崩中常寓通于涩，在止血同时，都会加入当归、三七、芍药、丹皮等补血活血之品，以防瘀血停蓄为患。

陈氏治崩亦寓通于涩之中，书中记载张道云所述，治崩之理与治痢相通，有积不去而仅顾断下，仅能达到一时之效，但毒气不除会日渐深入，甚至危殆！崩漏由于经脉错乱不循常道而妄行所致，如不能及时止血，就会出现瘀血并凝成窠臼，此时又应用止涩药物，只会增加瘀积程度，应先用五积散加醋煎，再服用灵脂散及顺气之药，能去瘀生新，出血自止。说明陈氏亦重视祛瘀生新治疗崩漏之法。还应用煮附圆来治疗崩漏带下、大肠便血、积聚癥瘕。煮附圆即香附子以好醋煮糊为圆，米汤送服，无时候。香附有疏肝解郁、理气调中、调经止痛之功效，现代药理学研究表明，在四物汤中加入香附可以有效改善大鼠急性血瘀症［9］。由此可见，陈自明治疗崩漏注重行气活血化瘀，使旧血去新血生而血崩自平。由此可见傅山与陈自明治疗崩漏均善用活血化积。

3 小结

傅青主与陈自明治疗崩漏不仅重视病因，更重视病因病机的内在联系，重视气血双补，如傅山所用固本止崩汤，此方精妙之处为补血之时亦补气，补血补气而更补火生精。加减当归补血汤，傅山言：“夫补血汤乃气血双补之神剂也”；以及少妇血崩的固气汤和交感出血所用的引精止血汤皆被傅山称作气血双补之妙方。而陈自明诊治崩漏，亦重视气血双补。气能行血亦能摄血，血能载气，二者相辅相成，气畅则血行。在治疗崩漏中不仅重视补血更重视调气药的应用。研究发现陈自明与傅山二者皆重视气血在崩漏中的重要作用；二人治疗崩漏时亦十分重视节制房事所发挥的重要作用，傅山在《傅青主女科》的年老血崩、少妇血崩和交感出血中皆指出，造成崩漏的直接原因就是房事不慎，还强调凡是血崩都应该绝欲避房而养精血，只是年少贪欢，即使血崩病治愈，若房事无节制仍旧会复发，并且会久积成劳；陈自明同样指出若是房事不慎，尤其是经水正来之时贪欢交合，会造成面目萎黄，甚致不孕，应当引以为戒。在辨治崩漏方面，傅山与陈自明在病因病机的认识以及治疗原则的确立上有相同之处，所用方药不同，但可达异曲同工之效。