王 玉，苏宏权

（1.山西省特殊教育中等专业学校，山西 太原030006； 2.山西中医药大学，山西 晋中030619）

小儿推拿古称为小儿按摩，是以中医基础理论为指导，运用各种手法作用于小儿机体的特殊部位，用以防治小儿疾病的一种方法，是传统中医外治方法的重要组成部分，因其具有经济、便捷、无毒副作用等特点，在临床中得到广泛的推广和应用。《黄帝内经》指出医生在治疗疾病过程中要“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，要求医者在诊断疾病的时候要“审察病机，无失其宜”；在治疗疾病时候要“谨守病机，各司其属”，明确了疾病的治疗一定要审因论治，遵循一定的理法方药。在小儿推拿的过程中，“用推既是用药，不明不可乱推”，因此医生的辨证论治、穴位配伍、手法选择等对小儿推拿的疗效有很大的影响。影响小儿推拿疗效的因素有很多，本文试从辨证论治、处方配伍、手法、体制因素、心理调节、介质选择及预防与调护等方面分析影响小儿推拿疗效的因素，以期对临床有一定的应用价值。

1 医者的辨证论治对临床疗效的影响

小儿推拿和其他临床学科一样，要运用中医基础理论中辨证论治的基本原则，结合小儿发病容易、传变迅速的病理特点，对四诊资料进行分析归纳，并分别进行辨病和辨证之后，才能立法、处方、施治。如临床儿科热性病必须辨其卫气营血、表里虚实，根据不同情况采用不同的穴位手法进行治疗。病在表，宜用开天门、推坎宫等清热解表；表实热则需重推脊、揉大椎；病属气分之热，则用清天河水清热解表；病在血分实热者，需用退六腑清热凉血解毒。因此，医生的辨证论治的结果是否正确对小儿推拿的疗效有直接影响。

2 推拿处方选穴及配伍对推拿疗效的影响

小儿推拿所使用的腧穴包含了传统腧穴和小儿推拿的特定穴。在临床实践过程中，医生推拿处方的确定首先要根据辨证论治的结果，因病因证取穴，同时要牢记穴位的穴性及配伍，才能达到预期治疗效果。

2.1 穴性选择

小儿推拿名家李德修先生说“暖穴能催动人身生热的功能，扶正气；凉穴能催动人体散热的功能”，穴位本身具有暖穴、凉穴之分。在《推拿三字经》中，“今定独穴以抵药方：推三关为参附汤；退六腑为凉膈散；天河水为安心丹；运八卦为调中益气汤；补脾土为六君子汤；平肝为逍遥散”将小儿推拿处方（穴位）类比方药，有各自的穴性差别。因此在临床治疗中要在正确的辨证指导下，选择与其病因、病机相应的穴位。如小儿热病时，就要选用穴性偏凉的穴位以清热；在治疗小儿寒证时，多选用温性的穴位以温阳散寒；多用具有补益功能的穴位治疗小儿各种虚性病变。

2.2 穴位配伍

在推拿处方中，要明确穴位配伍，分清主穴和配穴。一个处方中，必须选定具有针对性的穴位作为主穴，解决主要矛盾。如风寒咳嗽、痰清稀，色白，可取推肺经为主穴，其次揉膻中、揉肺俞、运内八卦等为辅穴。临床常用的配穴方法还有俞募配穴、五行配穴、效验配伍等［1］，注重穴位配伍，才可以达到相辅相成，增加疗效的目的，而非单纯的穴位叠加应用。

3 推拿手法对临床疗效的影响

小儿推拿是通过手法操作进行疾病防治的，手法的好坏直接影响疗效。只有遵循小儿推拿手法操作的基本要求，恰到好处地使用补泻手法，才能达到预期治疗效果。

3.1 推拿手法操作熟练到位

小儿推拿手法的基本要求是持久、均匀、柔和、平稳，从而达到深透的目的。小儿推拿手法较成人手法力度轻、频率快，力度强调轻而不浮，频率多在160～200 次/min；同时强调手法的柔和、平稳，切忌力度的忽轻忽重，频率的忽快忽慢，幅度的时大时小，要实实在在地附着于小儿的穴位上，持续不断地对穴位进行刺激，从而达到渗透病所、防病祛病的目的。小儿推拿的手法操作必须有丰富的手法理论基础，深厚的手法功底，加上反复的长期刻苦练习，才能掌握好手法技巧和规范的操作，从而做到“一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”，更好地服务于临床小儿疾病的防治。

3.2 手法补泻操作准确

推拿掐揉，性与药同，寒热温凉，取效指掌。在小儿推拿手法中，因操作方向、力度、频率及时间长短的不同，形成了不同的补泻手法。大体遵循同一手法，轻为补，重为泻；时间长为补，时间短为泻；频率快为补，频率慢为泻；方向向上、向外、向心为补，向下、向内、离心为泻的补泻规律［2］。如《小儿推拿秘诀》有“急摩为泻，缓摩为补”、《小儿按摩经》有“大肠有病泄泻多，脾土大肠久搓摩”，《小儿推拿概要》有“推法中分补（由指尖向指根推），泻（由指根向指尖推），及平补平泻（来回推，又称清）3 种，因其方向不同，故作用亦异”等记载。同时还要考虑，同一手法的补泻不仅与手法的力度、频率及方向有关，还与穴位的特性有关。如摩腹、揉中脘等法，顺时针旋转为泻法，逆时针旋转为补法，左右顺逆为平补平泻。在临床治疗过程中需要娴熟掌握手法补泻的应用原则，以保证手法的临床疗效。

3.3 手法操作时间

小儿推拿的时间多数以穴位的操作次数来进行衡量，但因小儿年龄不同，病情不同，同一穴位同一手法的操作次数并不是一个常数。徐谦光在《推拿三字经》提出：“大三万，小三千，婴三百，加减量，分岁数，轻重当”；《幼科推拿秘书》中提出：“一岁定需三百，而周六百何疑，月家赤子轻为之，寒火多寡再议。年逾二八长大，推拿费力支持……。”因此，在小儿手法操作中，重点是加减量，要根据小儿年龄及病情的不同，做到不拘泥于数而心中有数。在临床中，根据患儿年龄的不同，每穴推拿的时间多在3～10 min，主穴则要在5 min 以上，每次治疗的时间都应在30～40 min［3］，手法上则多见推、揉次数多，摩法时间长，掐按则重少快［4］。

4 影响小儿推拿临床疗效的其他因素

4.1 患儿体质对临床疗效的影响

体质是个体在生命过程中，在先天遗传和后天获得基础上所表现出来的形态结构、生理功能和心理状态诸方面的综合的、相对稳定的特性［5］。不同类型的体质因素，可能影响机体对某种致病因素的易感性和患病证型的倾向性，同时也是影响疾病预后的关键。而不同的体质对推拿的耐受性也不相同［6］。因此，在手法治疗小儿疾病时，要结合小儿特殊的生理特点和病理表现，按照不同的年龄分期，充分考虑其体质和机体功能状态的不同，选择不同的手法、穴位、刺激量及操作时间。如年龄较小或体质虚弱的患儿，多选用刺激量少、频率稳定的手法操作；体质过度虚弱的患儿尽量避免使用汗法、吐法等刺激量大的手法等。

4.2 心理调节对临床疗效的影响

小儿推拿作为一种绿色疗法，本身无痛苦，不会增加患儿的心理负担，但是小儿对医疗环境及医生具有陌生恐惧心理，常常哭闹，导致气血不畅，阴阳失衡，不利于手法稳定操作过程中的相互配合，进而影响小儿推拿的疗效。因此，在小儿推拿过程中，医生可以通过儿歌、玩具、故事、猜谜等与小儿沟通以增加自身的亲和力［2］；通过推拿环境视觉上的舒适性，如增加诊室的儿童趣味性等消除患儿精神紧张及焦虑的情绪；操作过程中，密切注意患儿的反应，适时调整手法的刺激量，使患儿心情愉快，气血顺畅，保证了穴位的灵敏性，提高手法操作的临床疗效［3］。

4.3 介质使用对临床疗效的影响

小儿肌肤较为娇嫩，在临床手法操作中必须配合介质，起到保护肌肤，增强手法疗效的作用。根据病情、季节的不同，合理地使用介质，在临床治疗过程中能起到事半功倍的效果。如寒证多选用葱姜水等具有温热散寒作用的介质；热证多选用凉水、薄荷水等具有清凉退热作用的介质；虚证多选用冬青膏、药酒等具有滋补作用的介质；软组织损伤多选用红花油等活血化瘀、消肿止痛的介质。

4.4 预防和调护对临床疗效的影响

小儿推拿疗效的巩固还和患儿的家庭护理、饮食及生活习惯息息相关。如咳嗽的患儿在治疗期间要少吃生冷、过甜、过咸或油腻的食物；呕吐的患儿要少量多次喂哺且令患儿侧卧；便秘的患儿要改变饮食结果并培养排便习惯等。在手法操作前后要对疾病的预防、家庭护理、预后及转归等和患儿及家长做好沟通，缓解家长的焦虑，辅助巩固手法操作的疗效。

总之，准确的辨证和娴熟规范的穴位手法操作是保证小儿推拿临床疗效的前提，同时结合患儿体质、注重调节患儿的心理、做好家庭预防调护等因素对临床疗效的影响也应引起重视。