徐艺 戴琦

（1 江西中医药大学研究生院2017 级研究生 南昌 330004；2 江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

糖尿病性胃轻瘫（Diabetic Gastroparesis,DGP）是一种以胃排空延迟为特征，但不伴有胃机械性梗阻的糖尿病自主神经病变，典型临床表现为腹胀、恶心、饱胀、厌食、呕吐、嗳气等。目前，西医治疗DGP主要从改善胃肠动力、控制血糖、促进胃排空等方面入手[1]。导师戴琦教授从事临床、科研、教学工作20余年，博采众家之长，拥有丰富临床经验，对DGP 的病因、病机有独到见解，运用自拟平冲降逆汤配合颊针治疗DGP 取得了确切疗效。针药并用能最大程度地改善患者的临床症状，减少并发症，提高患者生活质量。笔者跟师学习，收获颇丰，现将戴琦教授治疗DGP 的理论与临床经验介绍如下：

1 自拟平冲降逆汤方意

导师通过对DGP 的临床表现进行梳理分析，认为DGP 基本病机为水枯木郁，冲气上逆，或夹痰饮，或兼脾虚。本病或因饮食不节、肥甘厚腻、辛辣无度，易蕴湿生热，伤脾碍胃，壅滞气机；或因情志不畅、忧思恼怒，损脾伤肝，致木枯土弱，土弱胃逆，久病不愈，五脏皆伤，肾居其重，最终水枯木郁，胆胃不降，挟持痰湿、水饮等病理产物上逆而发，从而出现上腹胀痛不适、嗳气、反酸、呕吐等症。非养肝柔肝、降逆平肝之品无以平其上冲之势，肝平则气顺；非辛开苦降之品不能散中焦痞结而降腑浊，故以柔肝降冲、疏肝利胆、和胃为治疗原则，并以此意自拟平冲降逆汤。平冲降逆汤以张锡纯的镇肝熄风汤为母方，滋阴镇肝、平冲降逆。胃脘痞闷疼痛者多痰气热结于中焦，故以小陷胸加枳实汤疏利胆胃、化痰热而散痞痛；呕恶、反酸甚则呕吐酸苦者则多肝经火热，以左金丸清散火热以制酸苦；神疲乏力、纳呆者多脾虚不振，以芪术草补益脾气以升清阳，清升则浊降；胃脘阵阵水声、呕吐水涎，重用苓桂术甘汤温化水饮。诸药合用恰合DGP 发病机理，临证加减运用疗效确切。

2 颊针疗法简述

颊针疗法是由王永洲及其团队经过多年临床实践研究总结出来的一套全新微针体系理论，他们认为面颊部有一个覆盖着整个人体的全息微缩系统-颊针系统。颊针系统主要以全息理论、大三焦理论及心身理论为基础，以分布于面颊部的十六个特定穴位分别对应躯干、三焦、头身、和四肢[2]。其中“颈穴”位于颧弓根上缘处；“腰穴”位于背与骶穴连线中点处；“骶穴”位于下颌角前上0.5 寸处；“上焦穴”位于下颌骨冠突后方与颧弓下缘交叉处；“中焦穴”位于上焦与下焦连线中点处；“下焦穴”位于下颌内角前缘处[3]。王永洲教授在《颊针疗法》一书中写道：“左颊心、脾、肝，右颊肺、胃、肾，各自分工，五脏整合为上、中、下三焦[4]。”戴师认为DGP 与脾、胃、肝、肾密切相关，乃为清气不升、浊气不降所致。《素问·六微旨论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”上焦主入，中焦升降，下焦主出，三焦总司全身气机，故取“上焦穴、中焦穴、下焦穴”三穴，使得三焦气机通畅，平其浊气上冲之势以治标。并且导师认为DGP 病程较长，久病易病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘动胃，亦可诱发或加剧腹胀、恶心、呕吐、嗳气等一系列胃气上冲之证。腰为肾之腑，腰骶相连，故取“腰穴”及“骶穴”以强肾纳气，而DGP 患者气机不顺，腑气不通，多有便秘之症，故颊针除针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴”外，还配以“颈穴”，下病上取，提壶揭盖，所谓上窍一开则下窍自通；配合中药，可加强通便利气，清升浊降之效。

3 临床验案

3.1 验案一

3.1.1 病例资料 张某，女，33 岁，因反复呕吐2 月余伴上腹部疼痛4 d 于2018 年10 月11 日至我院脾胃肝胆病科住院治疗，住院号为4470289。患者缘于2 个月前因妊娠出现食入即吐，行人工流产术后呕吐加重；既往有1 型糖尿病病史；发病以来体重减少20 斤，于当地医院住院，行补液、降糖、止呕等对症治疗未见好转；4 d 前出现酮症酸中毒症状，呕吐加重，无法进食，伴上腹部疼痛。刻下症见：神疲乏力，语声低微，呕吐痰涎，无法进食，上腹部疼痛，口干不欲饮，口苦，口腔溃疡，怕冷，寐差，大便3 d 未解，舌质红，少苔，脉沉细弱。诊断为呕吐病，气阴两虚、肝胃郁逆证。立即予颊针针刺，选穴为左右两侧“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，行针过程中患者即停止呕吐，留针1 h，无呕吐，腹部不适感减轻，拔针后出现恶心呕吐，但较前减轻。处方予平冲降逆汤加减：生地30 g，黄连12 g，吴茱萸5 g，黄芪50 g，升麻6 g，炒栀子、丹皮、赤芍、柴胡、白术、当归、陈皮、白芍、生麦芽、川牛膝、川楝子、桂枝、醋龟甲各10 g，天冬、玄参、代赭石、煅龙牡各20 g，共3 剂，开水冲服日1剂。服药并配合每天颊针针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴、颈穴”。3 d 后患者精神好转，恶心感减轻，呕吐除，上腹部无明显疼痛。气阴得复，冲逆得降，守上方将黄芪、生地减半，再服7 剂，患者恶心呕吐、上腹疼痛均除，后服上方半月巩固疗效，随诊3 个月未再复发。

3.1.2 讨论 患者妊娠期出现反复剧烈呕吐，疑因妊娠所致，但行人流术后呕吐不减反剧，故排除妊娠性呕吐。根据其有糖尿病病史且呕吐、纳差、上腹疼痛，故可诊断为DGP。患者神疲乏力、语声低微、纳呆、怕冷、脉沉弱，乃由脾气虚而清阳不振所致；宿患1 型糖尿病，口干不多饮、寐差、舌红少苔、脉沉细，皆为阴虚之象，行人流术后更耗气伤阴血，清气不升、浊阴不降故呕吐不减反增；呕吐痰涎、上腹部疼痛、口干不欲饮、口苦、口疮、寐差、大便数日不解，皆由木郁土壅、郁热上扰、胆胃不降、冲气上逆所致。故先以颊针针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，以舒畅三焦气机、降其冲逆之势以治标；后配合平冲降逆汤加减治疗，用芪、术、草、升麻补益脾气以升清阳，清升则浊降；用生地、当归、白芍、天冬、玄参、川牛膝、醋龟甲养阴血、实肝体以柔肝；用代赭石、醋龟甲、煅龙牡、川牛膝、川楝子降其冲逆之势，而止呕吐之标；用栀子、丹皮、赤芍、柴胡、陈皮、生麦芽、川楝子疏利肝胆、清透郁热，胆胃得降。诸药合用泛而不乱，总不离气阴两虚、肝胃郁逆的基本病机。肾藏精，而患者人流术亦会损及肾精，故后颊针除针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”以降浊气以治标，还配以“腰穴、骶穴”以加强理气降逆，补肾纳气以治本。而患者大便三日未解，故颊针针刺追加“颈穴”以取提壶揭盖之意，宣肺利气通便，便通则腑气顺，故而针药疗效确切。复诊时考虑气阴得复、冲逆得降，故而芪、地减半以守方巩固，疗效稳定。

3.2 验案二

3.2.1 病例资料 武某，女，56 岁，因反复呕吐40 d于2018 年11 月5 日至我院脾胃肝胆病科住院治疗，住院号为480832。患者于10 年前诊断为糖尿病，采用门冬胰岛素治疗血糖控制不佳，40 d 前因胃堵闷不适出现剧烈呕吐，呕吐清水及白痰，于当地医院降糖、止吐、补充营养、抗抑郁等对症治疗后未见好转。刻下诊：恶心，呕吐剧烈，呕清水及白痰，胃痛、胃胀、胃部堵闷不适及烧灼感，胸闷，纳差，夜寐差，大便5 d 未解。舌质暗红苔少，脉细弱。诊断为呕吐病，立即予针刺面部两侧“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，留针期间患者停止呕吐，并入睡约0.5 h。平冲降逆汤加减：桂枝、茯苓、白术、浙贝、紫石英、煅龙牡各30 g，白芍、天冬、玄参、醋龟甲、生大黄、麦芽、川牛膝、川楝子、黄连、法夏、吴茱萸各10 g，青礞石50 g，代赭石、炒枳实各20 g，共3 剂，开水冲服日1 剂。服药并配合每日针刺双侧“腰穴、骶穴、颈穴”及“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，患者恶心感减轻，呕吐次数约为2 次/d，呕少量白痰，胃痛、胃胀及胃部堵闷不适感减轻，仍稍便秘。守前方加重生大黄至15 g，6 剂，开水冲服，日1 剂。服药1 个月巩固疗效，患者恶心呕吐、胃脘满闷胀痛均除，随诊3 个月未再复发。

3.2.2 讨论 患者有糖尿病10 年，在此基础上出现剧烈呕吐、呕吐清水及白痰，胃胀痛堵闷、纳差，可诊断为DGP。上述症状乃由痰饮郁热，土壅木郁，肝胃郁逆，冲气夹痰饮上逆所致，舌暗红少苔、脉细、寐差皆为阴虚夹郁热之象。故先以颊针针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”，以利三焦气机，降其冲逆以治标；后配合平冲降逆汤加减治疗，重用苓桂术甘汤、浙贝、青礞石、黄连、法夏、吴茱萸以化痰饮郁热；用紫石英、煅龙牡、醋龟甲、代赭石、川牛膝、川楝子平冲降逆以治标；用白芍、天冬、玄参、醋龟甲、川牛膝、川楝子养肝柔肝疏肝；用大黄、枳实通降阳明，以降浊止呕。诸药合用恰合本病水枯木郁，肝胃郁逆，冲气夹痰饮上逆的基本病机。患者有糖尿病史多年，所谓“五脏之伤，穷必及肾”，故后期颊针针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”以利气机，再配以“腰穴”及“骶穴”，以加强强肾纳气之势；患者宿有便秘病史，大便多日未解，腑失通利，故配以“颈穴”，亦取提壶揭盖、开上通下之意。针药配合，加强通便顺气之势，故而投药取效。复诊病情明显减轻，而便秘仍在，故加重通降阳明腑浊以巩固疗效。

4 小结

糖尿病性胃轻瘫患者临床表现复杂，但其病机总不离土弱水枯，木郁胃逆，浊气挟痰湿、水饮等上犯，治疗中药以养肝柔肝、辛开苦降之品为主，辨证施治，辅以健脾升清、化痰清热等药以柔肝降冲、疏肝利胆和胃。而配合颊针针刺“上焦穴、中焦穴、下焦穴”及“腰穴、骶穴、颈穴”，利三焦脏腑气机，加强平冲之势以治标，更能补肾纳气以治本，针药合用，共济平冲纳气之用，疗效甚佳。