张铁成 刘桂才 程菲 陈辉 周永强

226001， 南通市口腔医院麻醉科

1 资料与方法

1.1 基本资料

患者， 女性， 72 岁。主诉：面颈部肿胀疼痛5 d，伴呼吸困难1 d。现病史：双侧腮腺咬肌区、颌下区、颏下区、颈前区肿胀明显，凹陷性水肿，压痛明显伴重度张口受限，气管切开。实验室与辅助检查：血常规：WBC17.66×109/L， Plt214×109/L；心肌标志物：TnI 0.05 ng/ml， NT-proBNP 1 684 pg/ml； C反应蛋白>200.0 mg/L；血气分析：pH值7.47， PaO253 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， PaCO238 mmHg； 胸部CT：双肺间质性肺炎，双侧胸腔积液，左室系统增大；心脏超声：EF值：45%，肺动脉压74 mmHg，主动脉瓣狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，主动脉瓣反流(中量)，三尖瓣反流(中量)。诊断：颌面部多间隙感染合并脓毒症。治疗计划：颌面部脓肿切开引流。

1.2 治疗过程

患者入室连接心电监护，SpO282%， HR 103 次/min，血压103/50 mmHg。连接气切套管，确认套管位置。静脉给予依托咪酯10 mg，芬太尼0.05 mg，咪达唑仑2 mg，纯氧吸入，保留自主呼吸辅助通气。患者血压降至80/43 mmHg，静脉静推去氧肾上腺素40 μg， 血压升至105/50 mmHg。以七氟醚持续吸入为主，辅助瑞芬太尼泵注维持麻醉深度。术中行动脉血气分析，指导辅助呼吸及膨肺，静脉持续泵注去氧肾上腺素维持血压。术中脓肿切开清理坏死组织，共引流脓液约80 ml。 手术历时1 h 15 min，输注醋酸钠林格氏液1 000 ml，出血30 ml。手术结束患者呼之能应，自主呼吸恢复，呼吸动度佳。脱氧后1 min， SpO2降至85%～90%，纯氧吸入，查血气：pH7.48， PaO263 mmHg， PaCO237 mmHg。带管吸氧返病房ICU，呼吸机辅助通气，辅以抗感染、营养支持等治疗。患者于术后2 d撤除呼吸机，术后10 d肿胀消退拔除气管套管，术后13 d出院。

2 讨 论

口腔颌面部多间隙感染也称蜂窝织炎，牙源性是成人口腔颌面部间隙感染的主要病因[1]。常伴呼吸道梗阻，可表现出全身感染、中毒症状，发展为脓毒症，使得并发症多，死亡率高[2]，约50%的严重脓毒症患者会出现不同程度的心肌抑制,病死率高达70%～90%[3]。颌面部特殊解剖结构及潜在间隙的存在,常使口腔颌面部间隙感染成为临床上一类起病急、发展快、治疗棘手的感染性疾患。

该患者高龄，并发冠心病、扩张型心肌病等多系统性疾病，围术期围术期死亡概率增加，根据Goldman心脏风险指数评分，该患者为3 级，心脏并发症为11%，死亡率>2%。如何建立气道，及有效抑制应激反应与维持氧供需平衡是该类患者麻醉管理的重点[4]。

麻醉诱导期避免血流动力学剧烈波动，维持氧供需平衡是首要原则。考虑颌面部肿胀明显，意识昏睡、颈部受压明显，故术前行气管切开；I型呼衰患者，正压通气可能加重肺部损伤，故选择术中手控辅助通气[5]；依托咪酯具有良好的血流动力学特征，辅助小剂量咪达唑仑及芬太尼是合并脓毒症休克的冠心病患者理想的诱导药物；吸入与静脉麻醉对预防心肌缺血及梗塞发生率无显著差异[6]，应用阿片类药物复合小剂量静脉或吸入全麻药维持[7]；术后积极处理原发疾病，营养支持，合理的呼吸管理，对患者预后有所帮助。

早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。在开始的3 h内，给与至少30 ml/kg的晶体液，并需反复评估血流动力学状态指导液体使用。初始目标平均动脉压为65 mmHg，去甲肾上腺素为首选血管活性药物；顽固性低血压可选用血管加压素(最大剂量0.03 U/min)[8]。

脓毒症或者脓毒性休克后1 h内尽快启动静脉抗生素使用，确认微生物并且药敏结果明确后，将抗生素换为窄谱，针对性用药[9]。耐受肠内营养的患者，早期启动肠内营养；耐受较差者，前7 d使用静脉葡萄糖结合可耐受的肠内营养，并复合肠外营养支持。口腔颌面部多间隙感染是是颌面部最严重而治疗最困难的感染之一，尽早干预防止脓毒症的发生对患者预后有积极的作用[10]。针对此类急重症患者，脓肿形成后早期行广泛地切开引流，防止扩散是治疗的重点之一。术前应尽早补充血容量并使用抗生素抗感染治疗，充分评估气道情况做出麻醉诱导插管方案，尽可能调整全身情况以耐受手术，减轻术中术后并发症；麻醉诱导时提前准备好各种操作用物及抢救药品；术中保证呼吸循环稳定，维持内环境稳态；术后根据患者全身及局部情况，酌情带管或行气管切开；回病房后予以积极监测及全身抗感染及营养支持治疗。