韩海林 赵岭岭

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤疾病，目前临床发病率约为14.4/10万，且呈逐年升高趋势，严重威胁人类生命安全[1]。酪氨酸激酶信号通路与肿瘤发生、发展存在紧密联系，且参与肿瘤细胞的生长和增殖、凋亡过程的调控，TrkB被称之为酪氨酸激酶受体B，是一种强效癌基因；BDNF是神经营养因子，也是TrkB的配体[2]。有研究发现[3]，BDNF在神经细胞生存调节和分化等中起着十分重要的作用。BDNF和TrkB结合可激活P13K等信号通路，对肿瘤发生、发展及凋亡、预后等有一定影响。NCCN指南指出，T3N0等患者建议术前放化疗，通过术前放化疗来缩小肿瘤体积，达到降级、降期目的，减轻肿瘤负荷，从而可实现切除的可能，对提高患者生存率和降低术后复发率及死亡率具有重要意义[4]。但术前放化疗存在一定不足，首先放化疗选择存在盲目性，其次部分患者对放化疗不敏感，所以如何预测术前放化疗敏感性成为当前研究热点和难点。为探讨直肠癌术前行放化疗治疗对BDNF和TrkB表达的影响和分析BDNF和TrkB表达与术前放化疗敏感性的关系，特进行如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取于我院2010年1月至2012年3月治疗且经手术组织病理证实为直肠癌的51例患者作为本次研究对象，所有患者均行术前放化疗治疗。患者术前均未曾行放化疗治疗；男性29例、女性22例；年龄51～69岁，平均为(63.8±3.1)岁；分化程度：高中分化30例、低分化21例；肿瘤直径2.2～5.9 cm，平均为(3.3±0.4) cm；浸润程度：T336例、T415例；淋巴结转移程度：有12例、无39例；临床分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期15例、Ⅲ期26例。排除盆腔放疗史或其他恶性肿瘤疾病或伴严重疾病。

1.2 方法

放疗：采用直线加速器X线照射，选取直肠原发病灶和淋巴引流区域等进行中心三野照射，后野∶左侧野∶右侧野=2∶1∶1，放射总剂量：50 Gy，每次为2 Gy，共25次。化疗方案：与放疗同步进行，卡培他滨1 500 mg，口服，第1～14天，每日2次；奥沙利铂130 mg/m2，第1天；休息7 d进入下一疗程。待完成2个疗程后6周开始行手术治疗，由我院副主任医师完成。术前放化疗前后分别选取组织进行检查，应用免疫组织化学SP法检测治疗前后BDNF和TrkB表达情况。

选取组织后采用PBS冲洗，并将其放置于4%多聚甲醛磷酸盐缓冲液中固定，时间为12 h；然进行脱水处理→透明→包埋→切片→贴片→烤片。免疫组化步骤：脱蜡→水化→PBS冲洗2～3次，每次冲洗5 min--阻断，采用3%双氧水孵育10 min→采用PBS冲洗2～3 次，每次冲洗5 min→抗原修复→采用PBS冲洗2～3 次，每次冲洗5 min→封闭→滴加Ⅰ抗BDNF抗体、TrkB抗体，并放置于37 ℃恒温箱中，1 h→采用PBS冲洗2～3 次，每次冲洗5 min→滴加辣根过氧化物酶标记的Ⅱ抗→采用PBS冲洗2～3 次，每次冲洗5 min→滴加链霉亲和素过氧化物酶→采用PBS冲洗2～3次，每次冲洗5 min→显色→自来水冲洗10 min→复染→自来水冲洗→采用梯度酒精脱水切片，分别采用70%、80%、90%、99%，每个梯度浓度5 min，并采用二甲苯浸泡5 min，干燥后封片→显微镜下检查。

1.3 观察指标

按照WHO标准判断疗效[5]，其中完全缓解(CR)：肿瘤完全消失；部分缓解(PR)：肿瘤部分缓解，较术前缩小>50%；稳定(SD)：病情稳定，无变化，肿瘤缩小<25%；进展(PD)：疾病进展，肿瘤体积增大，浸润深度增加。

放疗敏感性判断：依据苏木精-伊红染色切片中肿瘤组织消失及纤维化比例判断，分为TRG 0～4级，其中TRG 2～4级为放化疗敏感；否则为不敏感。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

手术方式：Mils术21例、Dixon术18例、Parks术12例；切除范围均为R0；经治疗后，肿瘤病理学表现降期者为39例(76.47%)；CR 6例，PR 30例、SD 15例。治疗敏感者39例，保肛率为69.2%(27/39)，明显高于治疗不敏感者的保肛率25.0%(3/12)，χ2=7.411，P=0.006。降期情况：TRG 0为3例、TRG 1级为9例、TRG 2级为9例、TRG 3级为24例、TRG 4级为6例，降期率为76.47%。随访12～60个月，平均为(36±4)个月。肝转移3例，行化疗治疗因不良反应大而中断治疗，死亡；6例CR患者无复发，均无局部复发现象，总复发率为5.88%。

2.2 并发症及不良反应

伤口感染9例，并发症率为17.6%。不良反应中呕吐恶心6例、腹泻12例、骨髓抑制24例、末梢神经病变12例、放射性肠炎3例。

2.3 BDNF表达及与放化疗敏感性情况

术前51例活检组织中BDNF阳性率为47.06%(24/51)，术后BDNF蛋白阳性率为41.18%(21/51)；术前术后比较，差异无统计学意义(χ2=0.357，P=0.549)。15例敏感者表现为BDNF阳性，敏感率62.5%(15/24)；24例阴性者放疗敏感，敏感率88.89%(24/27)，差异无统计学意义(χ2=0.712，P=0.268)。

2.4 TrkB表达及与放化疗敏感性情况

术前51例活检组织中TrkB阳性率为52.94%(27/51)，术后TrkB蛋白阳性率47.06%(24/51)，术前术后比较，差异无统计学意义(χ2=0.352，P=0.552)。15例敏感者表现为TrkB阳性，敏感率55.56%(15/27)；18例阴性者放疗敏感，敏感率75.0%(18/24)，差异无统计学意义(χ2=2.103，P=0.146)。

3 讨论

直肠癌主要是指直肠镜下距离肛缘12 cm内的癌性病变，有研究发现，肿瘤下缘位于肛缘>10.1 cm者，其局部复发率较低，且单纯手术治疗与放化疗联合手术治疗疗效相当[6-7]。为直肠癌患者制定个体化治疗方案十分复杂，不仅要考虑手术治疗目的，同时还需考虑保留患者功能性，提高生活质量[8]。所以降低肿瘤等级，缩小肿瘤体积，减轻肿瘤负荷对降低局部复发率和提高患者生存率具有重要意义。术前放化疗可有利于促进肿瘤体积缩小，为手术开展提供支撑。

TME原则是临床行直肠癌根治术所必须遵循的规范，同时必须完整将直肠系膜切除，如操作不规范则不仅无法完全切除直肠系膜，同时还可致局部复发，影响患者预后。因此TME选择具有一定局限性，且疗效受肿瘤分期等因素影响。所以临床医师十分重视周围切缘是否为肿瘤阳性，如医师操作不规范或肿瘤分期较晚等均可出现肿瘤阳性，从而影响治疗效果[9]。术前放化疗较术后辅助放疗具有一定优势，术前放化疗可提高肿瘤敏感性，有利于提高疗效；术前放化疗可缩小肿瘤体积，使部分无法行根治术者达到根治术条件；术前放化疗可使肿瘤坏死和纤维化改变，降低肿瘤细胞活性，降低肿瘤细胞术后远处转移和复发率；术前放化疗还可使肿瘤侵犯深度变小，具有降级作用[10-11]。本次行术前放化疗治疗后，其中完全缓解率为11.76%，说明术前放化疗具有一定效果。本次研究中1例患者病理降期为TRG 3级，浸润程度为pT1，但pN为pN2a，这主要是因行放化疗前，患者存在淋巴结转移，且转移位置较深，从而致放化疗效果不理想。本次研究中，患者复发率为5.88%，且未出现局部复发，与当前各文献报道结果相似[12]。本次12例患者行Parks手术治疗后，达到保肛目的，术后控便能力较好。

BDNF与TrkB结合后可激活MAPK/ERK信号转导途径，并进一步激活原癌基因，从而致肿瘤发生。本文研究发现，术前放化疗前后，BDNF与TrkB表达均未发生明显变化。这主要是癌细胞在受到放化疗刺激后，其表达更多BDNF与TrkB，激活多条信号通路来抵抗凋亡，而放化疗可使肿瘤细胞不断凋亡，降低BDNF与TrkB表达，而这两种效应同时作用于肿瘤，从而使术前放化疗前后BDNF与TrkB表达无明显差异[13]。通过此次研究发现，BDNF与TrkB表达与放化疗敏感无明显关系，同时也可能是与本次研究样本小有关，因此还有待进一步研究。

综上所述，术前放化疗可使直肠癌患者肿瘤细胞体积缩小，同时达到降级、降期的目的，对改善患者预后具有积极作用，但BDNF与TrkB表达与术前放化疗无关联，因此无法作为预测患者是否对放化疗敏感的评价指标。