鲍曼不动杆菌(acinetobacterbaumannii, Ab)属非发酵革兰阴性杆菌,是一种重要的院内机会性致病菌。其适应能力极强,不仅能定植于病人的皮肤、呼吸道、尿道等部位,也可定植在营养物质匮乏的医疗器材上[1]。近几年,Ab已成为院内感染以及医疗卫生环境相关性感染的重要病原菌[2]。

菌血症与败血症统称为血流感染,好发于患有基础疾病、免疫力低下的病人[3]。随着老龄化时代的到来,加之老年人群的自身特点,使得Ab血流感染在老年人群中的发病率逐年增高。但目前能够有效治疗老年Ab血流感染的方案非常有限。一方面由于Ab具有产生耐药基因的能力,可使Ab对部分抗菌药物产生天然耐药[4],并且由于临床抗生素的不规范应用,导致多重耐药(MDR-Ab)[5]、 广 泛 耐 药 (XDR-Ab)和全耐药(PDR-Ab)的出现。另一方面由于老年人机体的免疫功能下降,常伴随多种基础疾病,病情变化急骤[6],应用抗生素需慎重考虑其肝肾损害等不良反应,这些因素都使得有效治疗方案的制定极为受限。故一旦老年人发生Ab血流感染,他们的生命健康将受到严重威胁。本文将对老年病人Ab血流感染的特点以及国内外相关研究的进展进行综述,为临床有效预防及治疗Ab血流感染提供客观科学依据。

1 老年Ab血流感染的易感因素

Reunes等[7]对16年间入住老年病科或内科病房≥70岁的老年住院病人进行了回顾性调查研究。他们发现患有慢性基础疾病、自身营养不良、器官功能障碍,以及病情危重、长时间暴露于医院环境中是老年病人发生血流感染的危险因素。ICU是Ab血流感染的高发科室,周婷等[8]通过回顾性分析发现MDR-Ab血流感染病人中,55.4%的病人来自 ICU。而ICU病人中60岁以上老人所占比例约为 65.00%[9]。机械通气、留置导尿管、中心静脉导管等侵入性诊疗措施可损害老年病人的黏膜防御屏障,将导致老年病人发生Ab血流感染的危险性进一步增加[10-11]。

2 影响老年Ab血流感染预后的因素

研究表明,入住ICU、机械通气、血培养提示MDR-Ab是影响血流感染预后的独立危险因素[12]。急性生理学和慢性健康评估Ⅱ评分>20,以及菌血症来源于呼吸道也是导致死亡率增高的重要因素[13]。老年Ab血流感染死亡的危险因素还包括经验性抗生素应用不当、病人发生低血压/休克,生化结果提示白蛋白水平较低,肾肌酐和尿素升高,白细胞减少,病人精神状态的改变等[14]。

Ⅵ型分泌系统是革兰阴性菌的细胞表面蛋白质分泌系统,最近已被证明对人类宿主和环境中的微生物之间通信具有重要意义[15]。Kim等[16]的回顾性研究表明,虽然Ⅵ型分泌系统不是影响死亡的预后因素,但与Ab毒力相关,导致免疫功能低下病人和植入医疗器械的病人更易发生血流感染。老年病人常因病情需要应用各种医疗器械,并且由于免疫系统退化,常导致免疫功能低下。免疫抑制剂的应用将进一步抑制老年病人的免疫功能。研究表明免疫抑制剂治疗是Ab菌血症病人14 d死亡率增加的独立危险因素[17]。

3 Ab的耐药机制

耐药菌株的出现与播散,对老年病人的生命健康造成了严重的威胁,随着研究的深入,复杂的耐药机制已逐渐明了。Ab可通过染色体突变或质粒介导产生β-内酰胺酶,这种酶的产生能水解β-内酰胺类抗菌药物,是Ab耐药的主要机制之一;产生能水解碳青霉烯的苯唑西林酶(OXAs)是 Ab对碳青酶烯类抗菌药物耐药的重要机制之一,大多数地区以获得性 OXA-23-like 最为流行,但OXAs类型在不同地区的分布有所不同[18]。如果产酶基因上游插入ISAbal序列,将促进Ab的耐药性进一步增强[19]。其次Ab产生的三类氨基糖苷类修饰酶(包括乙酰转移酶、核苷转移酶、磷酸转移酶)可以使抗菌药物失去活性,是Ab对氨基糖苷类抗生素耐药的最主要原因;已经证实Ab 还可以通过基因突变、改变细胞膜通透性和药物主动外排泵系统的表达对多种临床上一线抗菌药物产生耐药[20];Mavroidi等[21]的调查提示Ab耐药组的死亡率要远远高出抗菌药物敏感组。正是由于这些耐药机制的存在,使得临床治疗老年Ab血流感染面临严峻挑战。

4 老年Ab血流感染的诊断

虽然引发老年血流感染最常见的2种致病菌为大肠埃希菌与金黄色葡萄球菌,Ab仅占约3%,但其引发的血流感染死亡率高,可高达55%[22]。这可能与老年Ab血流感染的诊断不及时有关。在老年病人中,血流感染的症状和体征通常呈非典型甚至缺乏。血培养是诊断血流感染的金标准,是最有力、最直接的证据,能够指导临床合理应用抗菌药。

5 老年Ab血流感染的治疗

研究表明,在48 h内给予病人及时、有效的治疗可改善Ab血流感染病人的预后[23]。治疗上应综合考虑病原菌的敏感性、病情严重程度、老年病人的病理生理状况以及抗菌药物的作用特点等因素。

5.1 病原菌的敏感性 一项关于革兰阴性杆菌所引发血流感染耐药模式的调查结果显示,Ab对碳青霉烯类抗菌药耐药率达 90%,对其余抗生素的耐药率也都高达 80%以上[24]。Kim等[16]通过血培养检出的所有Ab菌株中,88.9%为MDR-Ab,81.5%为XDR-Ab。卢赞等[25]的研究也表明,Ab菌株多数呈多重耐药,多重耐药率高达 74%。

5.2 老年Ab血流感染的药物治疗 Ab对临床常用抗菌药(例如头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、四环素等)呈现高度耐药,尤其是碳青霉烯类抗菌药物。

研究表明应用替加环素的治疗方案与未应用替加环素的治疗方案相比,Ab血流感染病人ICU的死亡率更高。与替加环素单药治疗相比,黏菌素虽具有肾毒性,但黏菌素治疗可降低ICU的死亡率[27]。Niu等[28]的研究也显示接受替加环素治疗的Ab血流感染病人,其死亡率高于接受其他药物治疗组的死亡率,可高达53.5%,证实替加环素治疗与Ab血流感染病人的死亡率升高显著相关。

单一抗生素的临床效果不佳,Ab 耐药菌株的出现更使得临床治疗非常棘手,近年来临床医生多采用2种或2种以上的抗生素联合抗Ab血流感染。临床工作中常将β-内酰胺酶类与氨基糖苷类,多黏菌素类和碳青霉烯类或β-内酰胺酶类、替加环素类等联合应用,这样不仅能增强抗菌效果,有效地控制Ab 血流感染,还能减少单一抗生素的应用剂量、降低耐药率、减少大剂量抗生素的不良反应[29]。Batirel等[30]的研究证实,与黏菌素单一治疗相比,联合治疗方案的临床治愈率和14 d存活率更高,院内死亡率更低。这种联合治疗方案包括黏菌素与碳青霉烯类、舒巴坦和替加环素的联合应用。Kengkla等[31]的一项Meta分析共纳入了2529例病人,病人的平均年龄为60岁。他们发现尽管治疗方案之间差异无统计学意义,但与黏菌素联合替加环素和黏菌素单药治疗相比,黏菌素联合舒巴坦临床治愈率更高,其安全性与黏菌素单药治疗类似。因此,推荐采用黏菌素联合舒巴坦组合作为治疗MDR-Ab和XDR-Ab血流感染的治疗方案。

6 老年Ab血流感染的预防

随着年龄的增长,血流感染的发病率逐渐增高。据统计,超过50%的血流感染病例发生在≥65岁的人群中[14]。Ab血流感染严重威胁老年病人的生命健康,预防工作的开展对控制老年病人感染Ab具有重要的意义。

切断Ab 的传播途径可有效控制Ab 感染的播散。Marchaim等[32]发现85%的Ab血流感染住院病人至少有一次相互传播的机会,这也就表明病人与病人之间的传播是Ab在医疗机构中蔓延播散的主要途径。为了避免病人与病人之间的传播,应及时隔离Ab感染的老年住院病人;同时环境之间的交叉感染也应引起医院相关部门的注意,积极开展消毒灭菌工作,对控制院内Ab感染,保证医疗护理质量具有重要意义;还应预防医患之间Ab的播散,医护人员必须加强无菌观念,严格执行无菌操作,重视手卫生。

为老年病人制定有效的治疗方案,将有利于控制病情恶化以及病人的康复。有研究表明,在Ab所引发的菌血症发病前 5 d,71.2%的病人没有得到及时的敏感抗生素治疗[33]。抗生素滥用被认为是院内耐药菌株出现的最主要原因[34],因此需长期监测当地病原菌的耐药情况,以利于经验用药,对于怀疑 Ab血流感染的老年人,建议结合当地监测结果,及时给予经验性抗生素治疗,严禁盲目使用抗菌药。为及时控制病情,降低老年病人死亡率,对耐药菌株所引发的老年血流感染可采用联合用药。患有严重基础疾病的病人应缩短住院时间,侵入性诊疗措施应严格遵守无菌原则,以降低血流感染的风险。特别是对于免疫力低、基础疾病重的病人,制定合理的治疗方案,严格遵守抗生素使用规章制度,将有效限制Ab 播散及其耐药菌株的产生与蔓延。最后临床医护人员应动态、密切地监测老年病人的病情变化,根据具体情况,合理调整治疗方案。

总之,随着老龄化时代的到来,Ab血流感染在老年人群中的发病率逐年升高,其中以ICU老年病人最为多见。Ab所引发的血流感染病死率高,不同地区的Ab血流感染科室分布情况以及耐药情况不同,因此,做到长期监测、早期诊断、根据药敏结果合理使用抗菌药物是提高老年Ab血流感染治愈率的关键。单一抗生素疗效欠佳,可考虑联合应用,以利于减少耐药菌株的出现,减少抗菌药物的应用剂量与时间。医院相关管理部门应加强医疗卫生管理,强化无菌观念。从监测、预防到诊断治疗,应结合当地病原菌耐药情况以及老年病人的个体特征,及时给予个体化的治疗方案,以降低Ab血流感染的死亡率,提高病人的生活质量,减少不必要的医疗资源浪费。