洪 晶（北京大学第三医院眼科中心，北京 300192）

自从40年前第一例儿童角膜移植获得成功后，手术的成功率呈缓慢而稳定的提高。由于儿童的中枢神经系统，尤其是视路视皮质处于发育阶段，角膜混浊的患儿出生后早期视网膜没有得到足够光线的刺激，将导致不可逆的弱视，穿透性角膜移植是使这些患者在童年以至今后长期生活中获得良好视力的唯一办法［1-3］。由于儿童眼球的解剖特点不同，与成人手术相比，儿童角膜移植手术是一种高风险、复杂的手术过程，是一种极具挑战性的手术，这些挑战性被分成术前、术中、术后3个环节：① 术前的挑战性在于孩子和他们的父母更担心手术风险，对于孩子来说获得术前资料比成人更加困难，检查成人视力可能只需几秒，但是在孩子往往需要特殊检查，一些年纪较小的孩子可能甚至要求VEP评价。② 术中的挑战在于孩子角膜和前段更小，增加手术的难度，儿童的角膜比较薄眼球容易塌陷，影响供体角膜缝合，手术更加困难。③ 手术后的挑战在于儿童炎症反应严重，更容易造成内皮排斥或植片失败，孩子创伤愈合更快，为减少散光和感染应早期拆线，术后检查更加困难，医生可能需要通过多种方式获得信息，甚至全麻，孩子不能很好传达症状如疼痛、视力下降等信息，靠父母 “猜测”他们的问题，带他们去医院检查。同时儿童更容易受到意外伤害，引起植片损伤。弱视是影响术后视力恢复的最重要因素。角膜移植只是弱视治疗的第一步，术后护理的关键就是弱视治疗。由于诸多的问题，使得儿童角膜移植术后效果很难达到满意的效果。尽管如此，积极的手术治疗对于药物治疗无法治愈的患儿还是非常重要的。

1 儿童眼球的特点与角膜移植的关系

1.1 容易并发剥夺性弱视、知觉性震颤：出生后视觉系统存在一个对视觉发育起决定作用的“视觉发育敏感期”。一般在出生后12周内，如果在此期间行短期眼部遮挡就会使被遮挡眼发生严重的不可逆的弱视。眼的立体视和色觉发育也在这一时期。固视反射建立在出生后1年内，其中出生后2～3个月是固视反射发育的关键时期。在这一时期若双眼视力低于0.5，固视反射就会得不到很好的发育，从而引起知觉性震颤。知觉性震颤一旦出现，一般很难恢复。所以这也是引起儿童角膜移植术后视力恢复不佳的主要原因。

1.2 眼球硬度及晶体、玻璃体的状态：出生时，角巩膜发育并未完成，待胶原结构完全发育成熟，大概需要2年的时间，因此，与成人相比，婴幼儿角巩膜硬度较低。由于硬度低，在角膜被去除之后，很容易造成眼球塌陷及创口收缩，影响供体角膜缝合 ，同时晶体和虹膜可以前移，引起晶体脱出［4］。另外儿童眼的玻璃体弹性强，后房压力较成人高，易发生玻璃体溢出，导致内容物脱除及脉络膜上腔爆发出血。

1.3 屈光状态与角膜关系：婴幼儿的眼轴长度明显短于成人眼。婴儿出生时眼轴长度约为16 mm，此时的屈光状态为+30.00～+35.00 D。随着年龄的增长，眼轴长度和角膜的屈光度也随之改变。一岁时眼轴长度和屈光度接近成人。因此，选择供体植片的大小是一个关键问题。

1.4 对手术的反应：手术后儿童炎症反应非常严重，大量的纤维渗出加速了虹膜和其他组织的黏连，使前房和视网膜评估困难，由于术后炎性渗出、黏连，使晶体虹膜隔前移，术后高眼压的发生率增加。同时强烈的免疫反应更容易造成内皮排斥致植片失败。因为在孩子时期，创伤愈合更快，缝线更易松弛，易导致植片血管化及感染［5］。儿童虹膜更容易与角膜和创口黏连，在角膜先天或外伤的患儿可能术前伴有严重的前段异常，更增加了手术的困难。此外儿童玻璃体很难处理，晶体和虹膜可以前移，引起晶体脱出。

2 儿童角膜混浊的病因［6-12］

2.1 先天性角膜混浊：中胚叶异常和前分裂综合征，包括Peter异常、硬化性角膜病、先天性角膜营养不良、前部葡萄肿。导致角膜混浊的其他先天疾病还包括先天性青光眼、先天性皮样囊肿和黏多糖病。

2.2 外伤性角膜混浊：各种机械性及非机械性眼外伤。

2.3 获得性非外伤性角膜混浊：宫内感染及产道感染均可导致角膜炎引起角膜斑痕。但绝大多数获得性的非创伤性的角膜混浊源于感染性角膜炎。

3 患儿的筛选

3.1 病史：角膜移植最重要的因素是筛选合适的患者，在决定是否行角膜移植手术之前对患儿的情况进行全面地评价。

3.1.1 术后视力的评价：对于发作性和进行性的角膜混浊应详细询问病史，这对弱视程度的评价是非常重要的，患儿目前的视力情况及潜在视力提高的可能性应给予充分的考虑，对于出生时就存在的角膜混浊意味着术后视力的提高是非常有限的。

3.1.2 角膜移植的风险因素是要考虑的另一个重要内容，在角膜移植前适当的治疗是必要的，对于应用其他治疗手段能够解决的角膜混浊尽量不选择角膜移植，例如对于因眼外伤所致的线性角膜瘢痕可考虑行硬性透氧性角膜接触镜可能会获得良好的视力，小的浅层角膜混浊可考虑行旋转性自动角膜成形术，因儿童角膜移植毕竟是一种高风险的手术。

3.1.3 胚胎发育史：母亲怀孕期间的患病史及用药史，在生产过程中是否有胎膜早破及产钳应用史对于分析角膜混浊的原因是非常重要的信息，其他部位先天异常的存在也可帮助判断角膜混浊的原因。对于遗传性的角膜混浊，家族史和父母的身体检查是必要的。

3.2 检查

3.2.1 视力：① 原始评价最重要的是视力检测，对于1个月的婴儿要观察其对光的反应及瞳孔的光反射，大于1个月的婴儿要看其固视及对物体的追踪，如果是双眼视力障碍的婴儿在生后2～3个月时就会出现钟摆样眼球震颤，大于6个月的婴儿眼位能被准确监测，大于2岁的儿童Allen卡能通常被用来估计视力，可让其口头复述所看到的图片。② 在视觉完全的评估以后，应进行外眼检查，以除外其他影响角膜移植成功率的因素。③ 一台便携式的裂隙灯是一台便利的仪器，应该记录角膜的异常，并且对前房进行评定。④ 一台手提式角膜镜或角膜散光计（keratoscope or keratometer）能评定角膜表面的状况和散光的量。正常新生儿的角膜的直径是9～10.5。大角膜Megalocornea可能是遗传性（X连锁）或继发于青光眼。因为天生青光眼可以引起角膜雾状混浊，因此应测量眼内压。⑤ 视网膜镜检查法，可能揭示解释屈光异常及弱视的程度。⑥ 其他检查：角膜混浊严重无法窥视眼内者行B型超声波检查以排除眼后节病变，如果无法检查视力情况应行视网膜电流图或视觉诱发电位检查。

4 植片的选择

儿童手术后生存周期长，原则上供体与受体年龄尽量匹配，但小于3岁的供体会引起植片陡峭,如果供体小于2岁，植片的曲率可能超过+60 D，因此对于儿童手术来说理想的供体年龄应为4岁左右［13-16］。因为儿童供体很难得到，因此婴幼儿角膜移植所用的供体角膜通常选用20岁以下的供体［7］。小儿穿透角膜移植的植片一般比植床大0.5～0.75 mm，其原因在于儿童角膜弹性大，植床容易从伤口向周边离心方向收缩，缝线容易从柔软的角膜植床绷线，影响创口的闭合。Vajpayee等［15］报道采用超大角膜植片进行儿童角膜移植，他认为在术前就已存在虹膜前黏连和浅前房的病例，已形成了晶体虹膜隔前移的错误记忆，术后这些患者的晶体虹膜隔有向前移动到术前位置的倾向，这些病例虹膜前表面松弛的纹理易于向受体植片结合处黏连。超大植片的优点在于良好的前房深度减少了术后青光眼的发生，具有良好的伤口闭合，视力恢复较快。

5 拆线时间

根据患儿年龄和植片情况决定拆线时间，2～3个月的婴儿可早至4周拆除角膜缝线，3个月～1岁的婴儿可在术后6～8周拆除角膜缝线，1～2岁的患儿术后3～4个月拆线，2～5岁患儿4～6个月拆线，5岁以上6～10个月拆线。儿童角膜移植术后拆线的时间除与患儿年龄有关外，与眼病种类也有关。Brown等［2］报道了28例先天性角膜混浊行角膜移植术后伤口愈合的速度，认为硬化性角膜混浊患儿术后第四天创口开始愈合，拆线时间为术后5～32 d，Peter异常患儿术后拆线时间为17～90 d。国内研究认为硬化性角膜病行角膜移植术后，缝线处的微脓肿和伤口区的浅层新生血管是伤口愈合的2个指征。一旦出现微脓肿，可出现畏光、球结膜水肿、移植片排斥反应等，加大激素用量无明显效果，而拆线后微脓肿很快消退。微脓肿出现在新生血管之前，与新生血管的形成有关，因此，一旦出现微脓肿应及时拆线。所有松脱的缝线应在发现后立即拆除，因为松脱的缝线刺激术眼，并可引起角膜感染，新生血管和移植片的排斥反应。谢立信［17］报道因缝线松脱未及时就诊而引发细菌、真菌感染和植片混浊、自溶的病例，因此这是值得高度重视的问题。

6 术中及术后并发症［4,18-19］

6.1 排斥反应：儿童角膜移植手术更难，炎症反应更重，排斥率也更高。继发于内皮排斥反应的角膜水肿，植片失败在儿童比成人更常见。1年失败率成人为7%，儿童为20% ，两年为33%，植片排斥反应率为34%，10%的植片排斥反应是可逆的。

6.2 感染：在儿童也更常见，因为他们会不经意地揉眼睛，在玩耍的过程中受伤。Aasuri等［4］报道植片感染的发生率为9.1%，Dana等［9］报道角膜溃疡发生率为8%，大约有一半的溃疡导致植片失败，眼内炎为2%，是成人的20倍，因此应密切注意上皮缺损。

6.3 高眼压：眼内压升高11%的患者术后应密切注意激素相关并发症，大约5%可能会出现继发青光眼，另一部分患者眼压升高是由前段结构异常造成的，即使不接受角膜移植手术，这种异常也是存在的。

6.4 植片混浊：植片混浊源于排斥反应为42.3%，感染性角膜炎为26.9%，继发青光眼为13.4%。 绝大多数植片混浊发生在术后26周之内。角膜移植术后移植片混浊最常见的原因之一是继发性青光眼。随着移植片直径的增大，发生继发青光眼的可能性增大，手术并发症增多，导致浅前房、虹膜前黏连，移植排斥反应，小梁网的破坏等。

6.5 其他：前黏连和角膜后膜形成为17%，植片新生血管为11%。创口渗漏及裂开为2%～10%。脉络膜出血为2%～3%，视网膜脱离为3%，肺结核为4%～13%。

7 结 论

儿童角膜移植是一种具有挑战性高难度手术。手术风险高、并发症多，对手术医生的技术和经验要求高。为了提高视觉效果，应早期手术，密切随访。良好的预后需要术者、儿科医生、小儿眼科及家庭成员的集体合作。