张 晶 雷晓明* 曹建雄

（1 湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410000；2 湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科，湖南 长沙 410007）

便秘是比较常见的老年疾病，以社区为调查对象的流行病学研究显示，我国总体便秘患病率为3%～11%；60岁以上老年人患病率显著升高，为15%～20%；而80岁以上人群患病率可达 20.0%～37.3%［1］。我国已进入老龄化社会，长期反复不愈的慢性便秘不仅使老年人精神压力过大，且与下消化道肿瘤、老年性精神障碍及心脑血管意外的发生密切相关，极大影响并威胁着高龄患者的晚年生命健康［2］。

曹建雄教授是湖南省名老中医，熟读经典，医术精湛，学验俱丰，痴于临床实践，勇于探索求真，用药严谨而大胆，通过中医辨证论治，不仅在肿瘤相关疾病颇有见地，其他临床常见病、疑难病亦经验丰富，临床造诣深厚，治疗效果显著。笔者有幸跟师学习，获益良多。现将曹建雄教授治疗老年便秘的临证经验介绍如下。

1 病因病机

老年人年老体衰，中气不足，血虚津亏。气虚则无力传化物，血虚则肠道干涸，失于濡润。老年便秘是由多种因素相互作用引起的，总以大肠传导失职为主，并与五脏六腑功能失调有关。曹建雄教授认为其病性不外寒、热、虚、实，且四者之间常相互兼夹或转化。《景岳全书·秘结》云：“秘结证，凡属老人、虚人、阴脏之人……盖此非气血之亏，即津液之耗。”曹师认为阳气亏虚、阴津不足是老年人发生便秘的主要原因。

各种内外之邪侵犯肠腑，加之肝肺调理气机不畅，导致湿、食、痰、热等阻滞肠道气机，气滞则无力传化物而致便秘。日久不愈，湿食之邪化热，耗伤阴血，津液枯乏，肠道失于濡润滑利，水不行舟。脾虚则无力推动血液运行，致血液运行不畅而为瘀，瘀血阻滞伤络又会以直接或间接加重便秘的病情。另外，老年人随着年龄增长而肾阳虚之象日增，阳虚气化无力，津液不布，又肾司开合主二便，故便结难解。纵观本病的发生发展，总以阳气虚为本，阴血两伤贯穿始终，可兼湿、食、痰、热、瘀等邪实，虚实夹杂，寒热互相转化，各因素之间互相影响及循环，导致便秘反复难愈。

2 治疗原则

2.1 首分急缓辨虚实 《医学启源·六气方治》曰：“凡治脏腑之秘，不可一秘治疗。有虚秘，有实秘。”虚实之间可以互相转化，可由虚转实，亦可因虚致实，而虚实并见。曹建雄教授强调先审病而后用药，他认为便秘辨证应先辨虚实，实者以祛邪为主，给予泻热、温散、化湿、通导、除瘀之法，使邪去便通；虚者以扶正为先，以益气温阳、滋阴养血为治之法，使正盛便通。《伤寒论》中论及大承气汤时有言：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足溅然汗出者，此大便已硬也。大承气汤主之。”此时应急用攻下法通便，并“中病即止”，不可长期使用。对于慢性便秘者，则依从辨证论治的观念，针对病因行方药治疗。

2.2 再辨寒热 《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥”，各种原因导致肠胃积热，耗伤津液而兼阴虚，日久阴损及阳可有热化寒之象；又如《金匮翼·便秘》曰：“冷秘者，寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”阴寒内盛，凝滞胃肠，传导失常，阴邪之气伤阳亦损阴。素体阳盛之人复感寒邪或内食生冷，平素阴盛之人复感湿热之邪，亦可见寒热互存之象。大小肠寒热常相互转化或夹杂，故诊疗过程中遇到寒热互存者时应分清寒热之先后及轻重，如寒热夹杂者，应扶正祛邪，兼顾平调寒热、辛开苦降，而寒热转化者则根据“热者寒之”“寒者热之”之法进行诊治。

2.3 攻补兼施，并随证治之 老年人本身各项生理机能减退，故治疗过程中攻伐不宜太过，常加用少许温阳益气之药使攻而不过，补而不滞。老年便秘多为长期慢性疾病，曹建雄教授根据“久病必有瘀”以及“久病血伤入络”的理念，对于顽固性便秘者常加用桃仁、当归等既能活血化瘀，又可润肠通便之药使瘀血消散、气机流畅，从而达到解除便秘的效果。唐宗海在《医经精义·脏腑之官》言：“大肠之所以能传导者。以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”对于因肺气壅塞、气机升降失常而致大便秘结者，曹建雄教授常采用宣通气机、肃降肺气的方法达到大肠气顺而传导有度之功，简言之即提壶揭盖法，此时常配合使用升降散。因老年人命门火衰，常在辨证论治的基础上加锁阳、肉苁蓉以温补肾阳、润肠通便；对于兼便血者，加地榆、槐花、黄芩炭；气虚者加黄芪、升麻、党参；血虚者加当归、火麻仁；腹胀明显者厚朴可酌情加量，并加莱菔子等；大便难解属脾虚者，加用生白术30 g，有的医者更是重用生白术至60～120 g［3］；湿邪偏盛而苔白厚腻者，加砂仁、蚕砂、豆蔻仁；此外，对于帕金森患者长期服用美多巴而致便秘者则多在辨证论治的基础上配伍大黄、番泻叶、生甘草。

3 证治分类

3.1 热秘 症见：腹中坚实，或硬满拒按，频转矢气，心烦不安而大便难，面红身热而不恶寒，小便短赤，或下利清谷，而气臭秽，或大便干硬呈羊屎粒状，舌红苔黄，脉沉而有力。治法：通腑泄热；代表方：大承气汤加减。或症见：上腹部胀满，胸胁苦满，口苦咽干，往来寒热，郁郁微烦，心下痞硬，大便不解，或协热下利，舌苔黄，脉弦数有力。治法：和解少阳，内泻热结；代表方：大柴胡汤加减。

3.2 寒秘 症见：腹胁疼痛，大便秘结，手足不温，口不干或渴喜热饮，舌苔白腻，脉沉弦而紧或迟。治法：温阳散寒，通便止痛；代表方：大黄附子汤合温脾汤加减。

3.3 气滞食积证 症见：身热，胸脘痞闷或兼恶心呕吐，胸腹灼热，大便溏滞，排便不爽或大便秘结，舌红苔黄腻，脉濡数。治法：泄热攻积；代表方：枳实导滞散合六磨汤加减。

3.4 肾阳虚证 症见：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。治法：温肾益精，润肠通便；代表方：济川煎加减。若兼气虚者，可适当配合黄芪汤以益气通便。

3.5 阴血亏虚证 症见：大便干结，小便频数，口干舌燥，甚则五心烦热、头晕耳鸣，舌红有裂纹，苔薄黄，脉细数。治法：滋阴养血、润肠通便；代表方：增液汤合麻子仁丸加减。

4 医案举隅

患者李某某，男，64岁。初诊时间：2018年7月21日。主诉：反复大便干结难解1年余，加重5天。患者1年来大便干结难解，2～4日一行，伴肛门坠胀感，排便困难，便意不尽，且每次大便量少而臭，偶有便血。现大便5日未解，左下腹疼痛，肛门未排气，腹中肠鸣，腹胀，口干有口气，纳食一般，食之无味，舌边尖红，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为便秘（积滞内停、湿热内蕴证），拟以行气导滞、泻热通便，方选木香槟榔丸合六磨汤加减：木香 10 g，槟榔 10 g，陈皮 10 g，黄连3 g，黄柏 10 g，莪术 10 g，大黄 3 g，太子参 30 g，乌药 10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，柴胡10 g，法半夏10 g，鸡内金 10 g，炒麦芽10 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2018年 8月 11日二诊：患者诉药后大便每 2日一行，大便成形，时软时硬，肛门已排气，肛门坠胀感及便意不尽较前缓解，腹胀腹痛不明显，胃口转好，余无特殊不适，停药 1周后大便仍 2日一行，质软成形，舌淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，在原方基础上去炒麦芽、黄连，调整太子参至 10 g，加苏梗 10 g，肉苁蓉10 g。14剂，水煎服，日 1剂，分两次温服。服药后大便每日一行，便质色正常，肛门坠胀及便意不尽感基本消失，嘱患者按时吃饭，饮食清淡为主。

按语：老年人久病体质下降，易出现不同程度的脏腑功能减退、气血津液亏虚，本案以积滞内停、湿热内蕴为主。根据辨证以行气导滞、泻热通便为治法。方中木香、槟榔、枳壳、厚朴、乌药、陈皮合用以攻积导滞、通腑泻泄，乌药兼止痛，太子参益气生津助排便，小剂量大黄攻积导滞、泻热通便，辅柴胡、莪术合用以疏肝解郁，破血中之气。黄连，黄柏清热燥湿，鸡内金、炒麦芽消食和中，法半夏和胃降逆，待大便得通后加以温补肾阳以润肠通便。整体以调畅气机为主，攻补兼施，寒热并调，由此腑气通而大便顺。

5 结语

老年人随着年龄渐长，身体各项生理机能不断下降，可出现不同程度的脏腑功能减退、气血津液亏虚，加之各种内外之邪侵袭，大肠的传导功能失职而为便秘。曹建雄教授认为，临证需慎审其因，权衡主次，分清虚实缓急，总以“通”“补”为主，做到寒热并调、攻补兼施、标本同治，以期恢复大肠的传导功能，从而取得满意的临床疗效。

另外，随着现在生活水平不断提高，饮食结构和习惯都发生了明显变化，曹建雄教授强调向大众积极普及未病先防的理念，注重养成科学的饮食习惯、保持积极乐观的情绪、形成良好的生活习惯，同时日常饮食过程中嘱咐病人坚持“三点四清”：慢点、暖点、软点；清淡、清润、清爽、清利。