刘 岷 孙士玲

（河南中医药大学诊断学科，河南 郑州 450000）

中医院校五年制中西医结合专业的学生在五年内要完成西医、中医两个专业的本科教程学习，临床实习过程中并没有凸显出专业优势，学生们常常自嘲“中不中、西不西”，就业处境非常尴尬。而对于任教老师而言，在较短的学时内完成教学任务，并力求给学生传授尽可能多的知识，也是个不小的挑战，需要教师因地制宜，不断的去探索改进教学方法［1］。作为从事临床与教学工作多年的诊断学教师，结合本校的实际情况，将自己关于诊断学教学的经验和体会浅述如下。

1 教师是教学的关键 要不断反思 加强自身学习

本校中西医结合专业诊断学教学总学时仅100 个，其中理论课学时85 个。85 个学时中需讲授19 个症状诊断、问诊、检体诊断、实验诊断、心电图诊断等内容。总的教学现状是内容多，学时短。学情分析又是什么情况呢？中西医结合是本校的重点专业，学生基础相对较好，多数学生有努力学习的愿望，愿意配合老师的教学安排。因此，教师作为教学的关键，要做的就是利用一切可以利用的教学手段，引导学生把学过的基础知识和临床联系起来，把琐粹的知识点串联起来，为下一步临床系统的学习打下扎实的基础。

这就对教师提出了很高的要求，教师要努力提高自身的理论水平和教学水平，教学的终极目标就是要保证教学效果。每一节课后，自己都会做个反思，并把需要改进的细节地方写在教案边上，提醒下次课注意，这其中包括：从学生们的反应来观察每个难点是不是讲清楚了？讲解语言是不是最简练的？举例是不是典型？每个知识点的讲解顺序合适不？要不要调整？做个详细记录，下学期再讲到相关知识点时就会注意到。

此外，通过考试也很能发现一些问题：检体诊断方面，学生们普遍存在的问题就是对体征概念一知半解，死记硬背，答题时出现概念混淆、不清晰的情况，比如：2018 年期末考试出一道简答题：中枢性瘫痪和周围性瘫痪的鉴别，在自己看来就是送分题，书本上有现成的鉴别表格，但改卷时发现几个问题，事先没有想到：（1）少数同学答题时审题不清，给出的答案是中枢性面瘫和周围性面瘫的区别，还有极个别的同学干脆两个完全不同的问题答案全写上，说明这部分同学对这两个知识点并不理解，不能仅仅用审题不清来解释；（2）肌力和肌张力的概念部分同学分不清，不理解这两个检查的目的是什么；（3）在二者有无肌萎缩、肌束震颤这两点上鉴别，进一步说明一个问题：教师在讲解这个知识点时，解释不够清晰，学生对知识点的记忆不是建立在理解的基础上，全靠死记硬背，往往张冠李戴。这就提醒老师，课堂必须解释清楚，让学生从理论上理解，为什么中枢性瘫痪多数没有肌萎缩，而周围性瘫痪有肌萎缩。从这一道问答题中，就能反映出许多教学中存在的问题，这是一个很好的反馈。在平时，也经常以小测验的形式来考查学生对某个知识点的掌握情况，不断提醒自己教学中存在的疏漏。这对提高教学水平，很有帮助。教师必须和学生保持各种形式的互动，才能发现自己教学过程中存在的问题。

学校为加强学生检体操作的能力，对毕业班学生都要进行强化训练并考核。学生的表现给教师的整体感觉是不够理想，教师把学生错误的检体视频录下来反复观看，反思教学问题在哪里？学生往往忽略细节问题，提示了一点：检体实训时需要多强调细节。

2 引导推动学生 进行有效自学和复习

学时短，注定部分内容需要学生自学，一听自学，学生就会误认为不重要，或者考试不考，往往就不学了。怎样才能保证自学效果呢？举例来说：19 个症状，无法都在课上讲解，自己根据教学实效性分几种情况：（1）一些好理解的，比如：呕血、便血、尿路感染、紫绀教师交给学生课下自学，教师常常采用课上提问的方式来了解学生的掌握情况，包括基本概念、病因、病机、诊断要点等等。这个传统的检查方法还是非常有效的；（2）黄疸和胆红素的检查密切相关，先要求学生自学发生机制，在实验室检查里，以病例形式导入问题，引导学生思考；（3）疼痛涉及头痛、胸痛、腹痛这些症状的学习，非常重要，往往和临床急危重症密切相关，都放在症状诊断中讲授，病名太多，学生学习压力较大，教师拆分到检体诊断胸、腹部检体诊断之后，结合病例来讲解，难易结合，学生容易接受，知识也比较系统化。

生理学、病理学这些基础知识和诊断学教学密不可分，讲到相关内容前，教师一定会提醒学生复习，比如：心脏杂音，初次接触这个知识点，学生需要复习心脏收缩舒张时这几个瓣膜的启闭，教师如果在课件上加上超声心动图的动态小视频，学生就感觉容易理解：为什么二尖瓣狭窄时杂音出现在舒张期，而关闭不全时杂音出现在收缩期。再比如：远曲肾小管和集合管的浓缩稀释功能检查，难点是理解为什么功能下降排出低渗尿、更严重的排出等渗尿，需要课前复习下相关生理知识。带着问题去复习知识点，目的性强，学生有兴趣、效率高。

检体诊断的学习，重要的是检体操作的基本功训练［2］，如上所述，虽然安排有16 学时的实训课，但效果差强人意，学生手法多生疏、错误率高，根本原因在于缺乏反复的练习。学校没有标准化病人可供练习，教师特别强调宿舍内大家互相练习，学生们体型大都适中，非常适合望、触、叩、听的练习；此外，医学学习是分阶段的，不能把所有问题都带到临床解决，基本功必须课下苦练。

2 利用好QQ 群 拓展书本知识

教材几年才换一次，而临床医学在不断进步，为防止知识的老化和单一，教师有必要给学生拓展新知识。85个理论学时，在课上耗费时间讲大纲要求外的知识点，显然是不可行的，怎么办？利用好现代科技手段，教师在第一次课前就建立诊断学QQ 群：（1）每讲授到新的内容，就把最新的诊断指南发送到群里，供大家学习，比如：讲到胸痛，就找出最新的胸痛临床诊断思路、常见引发急性胸痛的急危重症如主动脉夹层等的诊断指南等，并把在夜间急诊中遇到的典型病例分享在群里，配以典型的超声动态视频，当学生们看到在主动脉内飘动的脱落内膜回声，印象肯定会非常深刻。教师常常用这样的方法，把知识生动的呈现在学生们面前；（2）检体诊断的操作光盘，教师剪辑成小视频，发送到群里，每个小视频长的不过几十秒，学生利用空隙时间就能学习；临床常见阳性体征也编辑下发给大家学习用，再比如：颈部包块，原因很多（膨大的血管、淋巴结、肿瘤、异位甲状腺、斜颈等），如果仅仅将把书本知识灌输给学生，学生也能接受，但不生动、印象不深刻，不利于扩宽思路，教师应把工作中遇到的各种包块图片（包括病人包块的位置图片、超声图片）发送到群里，学生很是受益。

实验诊断教学过程中，依据各指标的临床实用性，通过最新指南，利用专业网站，把资源发送到QQ 学习群里，目的就是要让学生的知识更新跟上检验医学的发展，让他们不仅掌握书本上的指标，那些没有写进书本、而在临床上已经开展应用的有价值的指标也要了解到。丰富扩展教材知识，增加学生的知识储备，这样才能更好的融入到临床实习阶段的学习［3］。

3 紧密联系临床 帮助学生知识系统化

理论学习最终是为了服务临床，诊断学教学要紧紧围绕临床展开，虽然知识点多而碎，教学一定要系统化，不能把二者截然分开，否则知识体系融合度不够、整体性不强，容易造成学生思维模式单一、知识面过窄。

尤其在实验诊断方面，诊断学教材内容的更新主要涉及的就是实验诊断，也是教师备课时最需要关注的知识板块。可以用于临床疾病检查的指标很多，怎么去评估它在具体疾病中的诊断价值，不仅仅要从这个指标在诊断某个疾病的敏感性和特异性入手，更重要的是结合患者自身状态进行评估。比如讲到肝功能实验室检查，病变程度不同，损伤不一样，指标则会出现不同的变化。

在实验诊断教学过程中，教师发现引入病例和实验室指标分析效果不错，应经常给学生进行病例分析，使学生从各种资料中能选择有效的信息并整合起来，在模拟临床诊断疾病的过程，能提高学生临床推理能力，有助于对理论知识的深化理解［4］。

医学发展迅速，这给医学教育带来极大的挑战，什么样的创新教育才能适应这有限的学习时间和无限增长的医学知识？应该结合当前医学模式现状进行创新，诊断学学习贯穿整个临床学习过程，可以说贯穿整个临床医师的职业生涯，在校学习的重点就是掌握扎实的理论知识，教师无论采用何种教学方法和手段，都是要以学生为中心、激发学生学习积极性、推动学生自主学习，培养学生独立分析和解决问题的能力，为进入临床阶段的学习奠定坚实的基础。