张菊

（贵州省清镇市中医医院 妇产科，贵州 清镇 551400）

0 引言

宫内合并宫外妊娠即同一时期有2 个或多个胚胎在生殖系统不同位置着床发育，且至少有1 个胚胎位于宫内正常发育，其余胚胎则为宫外孕[1-4]。本研究回顾性分析1 例IVF-ET 术后发生宫内妊娠合并输卵管壶腹部妊娠患者临床资料，以探讨发病原因、临床特征及治疗方案等。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者于2018 年10 月16 日由我院急诊接入，性别女，年龄30 岁，已婚。就诊主诉“停经65 d，IVF-ET 术后46 d，腹痛1 h”。8 月12 日末次月经，平素经量适中、周期规律且无痛经和血块；8 月31日外院进行IVF-ET 手术，植入胚胎2 个，术后支持治疗用药黄体酮、补佳乐联合应用，术后2 周自测尿妊娠试验呈阳性；9 月30 日外院行B 超检查，可见胎芽及胎心管搏动，提示宫内早孕；10 月16 日患者下腹出现撕裂样持续疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，期间发生晕厥，约持续5 min 后自行苏醒，有肛门坠胀感。

1.2 临床表现

查体：体温36.8 ℃，脉搏122 次/min，呼吸22次/min，血压70/40 mmHg。一般情况差，心肺无异常，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，下腹部尤甚，移动性浊音呈阳性，肠鸣音弱。腹部穿刺抽出2 mL 不凝血。

入院后首次B 超检查：①宫内早孕，单胎存活；②双侧卵巢增大，左侧62 mm×32 mm、右侧92 mm×61 mm，双侧卵巢多发性囊肿结构，左侧约29 mm×22 mm、右侧约42 mm×32 mm；③盆腔积液、腹腔积液，肝肾隐窝、脾肾隐窝及子宫周围探及不规则液性暗区，较深一处范围约103 mm×62 mm，可见细密光点漂浮。

1.3 初步诊断

入院初步诊断：①失血性休克；②腹腔内出血，卵巢黄体破裂、宫外孕待查；③宫内早孕；④卵巢刺激综合征；⑤失血性轻度贫血。

2 检查治疗

在全身麻醉情况下实施急诊剖腹探查术+右侧输卵管部分切除术+右侧卵巢黄素囊肿、滤泡囊肿剥除术+右侧卵巢成形术，积极抗休克治疗并与患者家属沟通同意手术。剖腹探查：腹腔大量积血及血凝块，总量约为2800 mL；子宫增大、表面光滑；右侧输卵管壶腹部破口，约1.5 cm，伴有活动性出血，胚胎有胎膜包裹，可见羊水和组织，胚胎及胎盘等嵌顿；右侧卵巢不规则增大，约8 cm×7 cm×6 cm，查见7 个3～4 cm 直径黄素囊肿以及2 cm、5 cm 直径滤泡囊肿，输卵管伞端与卵巢包块粘连；左侧卵巢增大，约5 cm×4 cm×3 cm，部分表现为囊性，考虑与卵巢过度刺激有关。

手术切除右侧部分输卵管，剥除右侧卵巢黄素囊肿和滤泡囊肿，并行右侧卵巢成形术。术后治疗使用黄体酮注射液20 mg/次，1 次/d，肌注保胎；术后第3 天遵上级医院要求给予黄体酮注射液40 mg/次，1 次/d，持续用药7 天，同时加用注射用绒促性素2000 IU/次，1 次/d，肌肉注射，持续用药5 d保胎治疗。手术治疗后第4 天复查B 超，显示宫内胚胎存活，且处于继续发育状态；第8 天患者即治愈出院。手术病理报告明确：①右侧输卵管壶腹部妊娠；②右侧卵巢黄体囊肿破裂出血。

3 讨论

3.1 发病原因及预防

IVF-ET 手术依据患者年龄每次可植入2～3 个胚胎，正常情况下单个胚胎可顺利进入子宫着床发育，胚胎数量增多，着床在生殖系统其他部分几率就有所增加，从而提高宫内合并宫外妊娠风险[5-7]。移植胚胎时植入管位置、注液量可能引起胚胎移动未在宫内妊娠。若输卵管存在炎症、积水或狭窄不畅，也可导致胚胎滞留在输卵管内，炎症积水含有的蛋白成分还会为胚胎生长提供一定营养[8]，形成异位妊娠。预防IVF-ET 术后合并妊娠则可采用单胚胎植入方式，并积极关注输卵管状况。

3.2 临床诊断和治疗

阴道异常出血、腹痛是异位妊娠的主要症状表现，临床确诊单纯异位妊娠难度较小，但合并宫内妊娠时则可因为孕酮等指标检查正常而忽略异位妊娠[9-10]。临床诊断宫内合并宫外妊娠需仔细观察患者症状体征，对HCG 值实行动态监测，采用B 超多次检查。临床治疗应在保留宫内胚胎基础上去除异位妊娠灶，及时开腹探查或采用腹腔镜手术是目前最常用的办法。开腹和腹腔镜手术各具优势，但在实行手术方案时必须以安全、迅速、彻底为基本原则，最大限度减少对胎儿的影响，术后积极保胎治疗，预防感染。