邵 颖 杨际平 郭宗兵

（济宁市第一人民医院中医科，山东 济宁 272000）

随着社会竞争的加剧，工作、生活压力的增大，睡眠障碍已成为影响人们健康的常见病，而乳腺癌患者的睡眠障碍发生率在20%～70%［1］，远高于同年龄阶段的健康人群。尤其对于经过手术、放化疗后的乳腺癌患者，长期而复杂的治疗过程加重患者脏腑损伤、造成患者心理负担，出现焦虑、抑郁，导致睡眠障碍成为常见问题。而睡眠障碍又进一步加重脏腑功能失调，导致焦虑、抑郁等情志变化，造成恶性循环。杨际平教授为山东省名中医、山东省中医药五级师承指导老师，临证30余年，对睡眠障碍的诊治具有丰富经验，尤其是对乳腺癌术后放化疗后的睡眠障碍的诊治具有独到之处，临床效果显著，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年8月—2017年12月就诊于济宁市第一人民医院，乳腺癌手术治疗后并行放化疗治疗后，符合睡眠障碍的女性患者40例。年龄34～62岁，平均年龄48.27岁；病程3～25个月，平均病程（13.50±9.15） 个月。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医的诊断标准 乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍的诊断根据《中国精神科学会精神疾病分类与诊断标准》［2］制定，定义为：（1）以失眠为主诉，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、易醒、早醒、醒后不易再睡、醒后感不适、疲劳或白天困倦；（2）这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；（3）睡眠紊乱造成患者明显的苦恼或影响了其日常生活的个人功能活动；（4）不存在造成这种状况的器质性因素或服用某种药物。

1.2.2 中医的诊断标准 乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍属中医“不寐”范畴，根据国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［3］制定：诊断依据为：患者在乳腺癌根治术后出现失眠，轻者入睡困难，或容易觉醒、醒后不易入睡，严重者彻夜难以入眠，或伴有多梦、头痛、头晕、健忘、心悸。

1.3 纳入标准 （1）经过乳腺癌根治手术后病理诊断为乳腺癌者；（2）接受化疗≥2周期，且放疗结束后≥2周；（3）年龄≥18岁，并且≤75岁的女性患者；（4）乳腺癌术后6个月以上，卡氏评分（Karnofsky） ≥80分；（5）心、肝、肾以及造血功能基本正常者；（6）1个月以内未服用镇静安神类药物者。

表1 治疗前后PSQI总分及各因子积分比较 （）

注：与治疗前比较，*P＜0.05

时间 A睡眠质量 B入睡时间 C睡眠时间治疗前 2.55±0.71 2.30±0.64 2.43±0.61治疗后 1.58±0.91* 1.95±0.82* 1.68±0.74*E睡眠障碍 F催眠药物 G日间功能障碍2.10±0.78 0 2.45±0.51 1.48±0.58* 0 1.70±0.77*D睡眠效率2.38±0.68 1.83±0.82*PSQI总分14.23±4.51 9.78±4.14*

1.4 排除标准 （1）无明确病理诊断者；（2） 近4周以内服用过镇静安神类药物者；（3）由身体其他疾病如疼痛、咳嗽、发热等引起失眠者；（4） 合并心、肝、肾以及造血系统等疾病者；（5） 孕期、哺乳期妇女、精神障碍者；（6） 不能配合完成观察者；（7） 对实验药物过敏者。

1.5 剔除标准 不能坚持治疗者；临床试验治疗中出现严重不良反应或其他并发疾病者。

1.6 治疗方法 给予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药组成：柴胡15 g，黄芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，甘草10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，丹参30 g，夏枯草15 g，首乌藤30 g，酸枣仁30 g，女贞子30 g，合欢皮15 g，姜半夏15 g，琥珀5 g（冲服）。每日1剂，水煎2次，取汁400 mL，早晚分服，每次200 mL。14 d为1个疗程。观察期间，不得服用其他安神类中药及镇静催眠的西药。

1.7 观察指标 所有病例均在治疗前、治疗后各观察1次，进行睡眠质量评分（匹兹堡睡眠质量指数PSQI）。

睡眠质量评分采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表［4］进行评定，该量表包括7个成分因子，分别是A睡眠质量、B入睡时间、C睡眠时间、D睡眠效率、E睡眠障碍、F催眠药物、G日间功能障碍等，每个因子分4个等级评定，分别是3分、2分、1分、0分，总分范围为0～21，得分越高，表示睡眠质量越差。

1.8 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》［5］中失眠症的疗效标准：治愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间≥6 h，睡眠深沉，醒后精力充沛；显效:睡眠明显好转，睡眠时间增加≥3 h，睡眠深度增加；有效:症状减轻，睡眠时间较前增加 ＜3 h；无效:治疗后失眠无明显改善或加重者。

1.9 统计学方法 全部资料建立数据库，采用统计软件SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以频数表示，计量资料用均数±标准差（）表示，组内比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察 经治疗后，治愈4例，显效13例，有效15例，显效率42.50%，总有效率80.00%。

2.2 治疗前后PSQI总分及各因子积分比较 表1显示，治疗后PSQI总分显著降低，有统计学意义（P＜0.05），治疗后PSQI各因子积分（除F催眠药物之外）较治疗前明显下降，有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

现代医学对于失眠的治疗多是采用镇静催眠药物，容易反复，长期服用会有耐受性、成瘾性等不良反应。传统中医学对于乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍的治疗有明显的优势。乳腺癌属中医“乳岩”范畴，属本虚标实之证，脾肾亏虚、正气不足为本，痰气瘀毒之邪为标，杨际平教授认为乳腺癌患者手术后正气亏虚更甚，又经放化疗等治疗使脏腑进一步损伤，且患者心理压力与负担较大，常常伴随焦虑、抑郁。因此乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍具有病机复杂，虚实错杂，以虚为主，情志刺激明显等特点。柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》，具有和解少阳，通阳泻热，重镇安神之功，对精神神经方面疾病如失眠、焦虑症、抑郁症等疾病，临床应用广泛［6-8］，取得良好效果。

杨际平教授根据乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍的病机特点，对柴胡加龙骨牡蛎汤进行加减，去铅丹改琥珀冲服，既能镇惊安神，又能散瘀止血、利水通淋，避免铅丹的毒副作用。去人参、茯苓、大黄，加白芍益阴养血，配桂枝温阳通络，一阳一阴，和以甘草，调和阴阳营卫气血；夏枯草清热解毒、化痰散结，与姜半夏配伍能顺应天时、调整阴阳，使营卫循行有序，同时还有抗肿瘤的作用；首乌藤养心安神、祛风通络，酸枣仁养肝宁心安神，二者相配养肝血、滋心阴，宁心神。丹参养神定志，活血养血；合欢皮宁心养血、解郁安神；女贞子补肾填精、养阴安神。诸药合用，既能养肝、益肾、补心、宁神，又能清热、解郁、化痰、活血，扶正不忘祛邪，标本兼顾，诸脏同调。本研究发现，柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗乳腺癌术后放化疗后睡眠障碍疗效显著，能明显改善患者睡眠，尤其对于改善睡眠质量、缩短入睡之间、延长睡眠时间、提高睡眠效率、改善日间功能障碍等方面，取得了很好的疗效，提高了患者生存质量，值得临床推广应用。但本课题样本量较小，在今后的研究中，增加样本数量，进行大样本临床疗效观察，为临床应用提供更客观的依据。