郭 伟

（山西省特殊教育中等专业学校教务科，山西 太原 030006）

脂肪肝在当代是肝病中常见病、多发病，在临床上尤以非酒精性脂肪肝最为多见。多数肥胖症、药物、糖尿病、妊娠、肝炎病毒等都可能使机体脂肪代谢异常，从而引起肝实质细胞脂肪贮积和脂肪变性等诸多病理变化，而进一步会发展为肝硬化甚至发展为肝癌，它极大地威胁着人们的身体健康。另外，年龄的增长及性激素的改变（如绝经前后），都不同程度上加重了脂肪代谢异常。

1 概述

中医将脂肪肝归属于“肝癖”“胁痛”“积聚”，其主要临床表现包括疲乏无力、恶心、不欲饮食、右上腹部胀满不适、胁肋部隐痛、肝脾肿大、黄疸等症。现代医学将脂肪肝定义为：肝细胞内的脂肪贮存量超过肝脏质量的5%及以上，或从组织学上讲，存在有50%及以上的肝细胞发生脂肪化改变。临床以脂肪含量占肝脏质量的百分比作为分度标准：大于5%且小于10%判为轻度脂肪肝，大于10%且小于25%判为中度脂肪肝，大于25%全部判为重度脂肪肝。

临床上以肝组织学检查（简称肝活检）为诊断及分

类的金标准，腹部B超检查可判断肝内脂肪是否浸润及其分布类型，腹部CT平扫可发现局灶性脂肪肝，肝功、血脂、血糖、血清纤维化等实验室检查结果可作为判定该病的重要指标。西医治疗通常以饮食、运动疗法配合保肝、降脂药物治疗等为主。

2 病因病机

2.1 病因分析 脂肪肝发病大多为某一全身性疾病在肝脏方面的异常表现，病因病机复杂。中医以整体观念为指导，认为此病多由于外感湿热疫毒、情志不遂、饮食所伤、先天禀赋不足或久病体虚等导致肝气郁结、痰瘀邪毒阻滞经络或肝阴不足，络脉失养而发本病。

2.1.1 外感湿热疫毒 湿热疫毒之邪侵袭人体，由外入内，结于少阳，气机不调失于疏泄而致本病。

2.1.2 情志不遂 肝主调畅气机，性喜条达而意抑郁。若情志失调日久，可致肝气疏泄不利、升降不畅；肝气郁滞日久乘脾，脾失健运，痰浊内生发为本病。

2.1.3 饮食所伤 “有因肥甘过度者，有因酒湿伤脾者，皆能生痰”（《景岳全书·心腹痛》），饮食不节，恣食肥甘厚味，或是饮酒过度，损伤脾胃，致湿热内生，郁于肝胆，日久则痰湿瘀阻，肝胆失于疏泄发为本病。

2.1.4 久病体虚 久病耗伤气血，肾阴肾阳亏虚，火不温土，脾失温运，湿浊内生，痰湿聚集发为本病。

2.2 病机分析 中医学认为，本病病位主要在肝，与脾、肾、胆密切相关。其病理性质属本虚标实，本虚多为脾肾阳虚，标实为气滞、食积、痰浊、血瘀、湿热，尤以痰瘀为要。情志、饮食等引起肝胆疏泄失常，肝气不畅，失于条达，阻于胁络，表现为胁肋胀痛、食少嗳气、胸痹胸闷等症状。肝疏泄受阻，横逆乘脾，脾失温运，气机不疏，痰湿内聚，致肠胃不和，表现为食后腹胀、恶心便溏。痰湿郁久化热，灼伤津液，表现为口干口苦、舌苔黄腻等象。日久肾阴耗伤，肾阳虚衰，火不温土，水谷精微输布失常，清窍不得濡养，表现为视糊目盲、耳鸣耳聋、眩晕头痛等症。

3 辨证论治

3.1 疾病分期与辨证分型之间的关系 脂肪肝中医辨证分为5型，分别为肝郁脾虚证、湿热蕴结证、湿浊内停证、脾肾两虚证、痰瘀互结证；西医根据病情轻重将脂肪肝分为3期—轻度脂肪肝、中度脂肪肝、重度脂肪肝。轻度脂肪肝期，多以肝郁脾虚证和湿热蕴结证多见，此时痰瘀等病理因素尚未形成，病情较轻，易于康复；中度脂肪肝期，多以湿浊内停证和脾肾两虚证多见，浊脂之邪非一日可去除，耗损之元气也非一日可充盈，故病情较重，病程稍长；重度脂肪肝多以痰瘀互结证多见，痰邪不去，久病入络，痰瘀互阻，胶着难祛。顽邪久扰于肝，肝之功能严重受扰，病情缠绵，预后较差［1］。

3.2 治则治法 中医治疗脂肪肝，不可拘泥于某一证型，在脂肪肝的症候演变过程中特别强调审证求因，辨证论治。本病属本虚标实，中医治疗、以扶正祛邪，为治疗原则重视祛邪。多以化痰湿，散血瘀，疏肝胆，健脾胃为主，辅以清热解毒、利胆化脂、养肝补肾等方法。

3.2.1 从脾论治 李振华教授认为该病虽病位在肝，但病机关键在于脾。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”（《金匮要略》），“善治病者，唯在调和脾胃”（《脾胃论》），故治此病当先治脾。脾为生痰之源，脾健运得当则水湿难聚，痰饮难成。李振华教授治脂肪肝从脾论治，一者考虑健脾以绝生痰之源；二者认为脾为气血生化之源，健脾则气血生化有源，肝得气血濡养而疏泄畅达，气血冲和，肝病得愈［2］。

3.2.2 痰瘀同治 痰湿阻络，血行不畅，可致血瘀；瘀血于内，气机失利，水湿又可再聚于痰。周仲瑛教授强调痰瘀常相互为病，互为因果，故临床上重视痰瘀同治，多以祛瘀、化痰、利水药物并用，使痰浊得除，血行得畅［3］。

3.2.3 升降相宜 肝体阴而用阳，主疏泄，喜调达而恶抑郁。肝脏受邪，易导致气机不畅，升降失宜；反观气机不畅，亦可影响肝之功能。故气机是否畅达，乃本病恢复之关键。外感内生诸邪中，唯痰饮水湿最易导致气机不利。古人亦云：“气顺则一身津液随之而顺也”。周仲英教授在治疗中多加理气药物，使机体升降相宜，则诸症自平［3］。

3.2.4 化浊去脂 刘永年教授认为在此病中，除痰饮水湿之邪外更存浊脂之邪，其较湿痰更具粘稠沉着之性。痰从浊化，酿成脂膏，聚于血脉之中，与气血相互搏结，导致脉络壅滞不畅。刘永年教授在临床上采用豁痰祛浊降脂之法治疗脂肪肝，疗效显著［4］。

3.2.5 从虚论治 元气禀于先天，藏之于肾，受后天水谷精微充养，是维持人体生命活动的基本物质与原动力。马菁蔓认为肾阳不足，肾精失于温煦难以化气，气不足则难以助肝疏泄，津液失布；若肾阴不足，水不涵木，阴不制阳，虚火燔灼，则易内生痰浊、膏脂。其在临床上于疏肝、健脾、祛湿、化痰、活血等治法之外，多加滋补肾阴或温补肾阳之药物以充元气，可提高疗效，缩短病程［5］。

3.3 辨证分型 临床常见证型依次是：痰瘀互结，肝郁脾虚，湿热内蕴，气滞血瘀，肝肾亏虚［6］。

3.3.1 湿浊内停证 患者因进食肥甘厚味等造成脾脏受损，从而导致脾胃运化不足，湿浊内停。而湿浊之邪粘滞易困脾阻碍其运化功能的实现。该类多属痰湿质形体肥胖，身体困重，倦怠乏力，常伴有恶心呕吐，头晕，胸脘痞闷，大便黏腻等症状，舌体大而边多有齿痕，舌质淡红、苔白滑腻，脉弦滑。主方胃苓汤加减以祛湿化浊。方中以半夏辛温燥湿，同时可降逆止呕，厚朴芳香化湿下气，茯苓、猪苓、泽泻淡之品利尿渗湿，白术健脾利湿，桂枝温阳助气化，陈皮行气和胃止呕，甘草益胃调中，协同化湿，益气健脾，从而使得标本兼顾。

3.3.2 肝郁脾虚证 患者情志不遂，肝郁气滞，疏泄失常，而致木旺乘土，脾气虚弱，气血津液运行不畅，痰湿阻滞。患者右胁肋胀痛，每因情志不遂诱发，常伴有腹胀腹痛，胸闷，善太息，大便稀溏，周身乏力，舌淡苔白，舌边有齿痕，脉弦或弦细。主方逍遥散加减以疏肝健脾。方中柴胡疏肝解郁以顺肝升发之性，当归、白芍养肝血而柔肝体，炒白术、云苓、炙甘草健脾和胃，薄荷佐助柴胡散郁滞，共奏具健脾疏肝理气之效。

3.3.3 湿热蕴结证 湿邪停聚，湿易困脾，阻滞气机，郁而化热，痰浊内生。患者除右胁肋胀痛，常伴有恶心呕吐，纳呆，不同程度上黄疸，脘痞胀满，周身困重。舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。主方三仁汤合茵陈五苓散加减以清热化湿、宣畅气机。方中杏仁宣肺气而化湿，蔻仁辛温化湿行气，苡仁、猪苓、云苓、泽泻、滑石、通草、竹叶甘淡之品渗湿利尿，茵陈甘平清热不伤阳，半夏、厚朴以行气燥湿、消痰化饮，白术健脾利湿，桂枝助阳化气，共奏清热利湿、调畅气机之效。

3.3.4 痰瘀互结证 痰湿阻滞，气血不畅，血瘀于内，最终形成痰瘀互结。临床痰瘀质患者右胁下痞硬或刺痛明显，胸脘痞闷、纳呆食少，面色晦暗，舌黯苔白腻、有瘀斑，脉弦滑或涩。主方膈下逐瘀汤合二陈汤加减以活血化瘀、祛痰散结。方中红花、桃仁、醋五灵脂、赤芍、牡丹皮、元胡、川芎、当归以活血通经、祛瘀止痛；香附、乌药、麸炒枳壳以行气疏肝，半夏、云苓、陈皮以燥湿化痰，甘草调中和胃，共同达到活血止痛、理气化痰之功。

3.3.5 脾肾两虚证 在疾病后期，脾虚及肾，肾阴耗伤，内生虚火，灼津成痰，或肾阳不足，气化不利，痰湿内聚而发本病。临床常见患者右胁下隐痛不适，腰困乏力，夜尿频，潮热盗汗，食欲不振，大便溏泻，手脚冰凉。舌红苔少，脉沉弱。主方四君子汤合金匮肾气丸加减以补益脾肾。方中熟地、山药、酒萸肉以滋补肾阴，泽泻利湿泄肾浊、茯苓淡渗利湿、丹皮泄虚火，附子、桂枝补命门之火，党参（或红参）、白术、云苓、甘草补益中焦，从而脾肾双补。

针对兼症可适当加减：湿热偏盛者，可加茵陈、黄连之类；烦躁而潮热者，加银柴胡、地骨皮、白薇、牡丹皮；肝区疼痛者，可加郁金、元胡、丹参、香附、川芎；倦怠乏力者，加黄芪、太子参、炒白术；食少纳差者，可加焦山楂、焦神曲、鸡内金、炒谷麦芽；口干，舌红少津者，加葛根、玄参、石斛、麦冬、五味子等。随证治之，也是辨证论治的重要环节。

3.4 预防调护 非酒精性脂肪肝与生活习惯密切相关，该病病程较长，而且不易根除，因此中医治疗重视预防调护，从以下两方面进行干预：

3.4.1 未病先防 该病在人群中分布较广，尤以嗜酒成性、喜食肥甘厚腻、运动量少以及患有基础疾病（如糖尿病、高血压）的人患病率比较高。积极控制基础疾病的同时，在生活中要特别注重生活习惯和情志的调节。

在饮食上要控制膳食的营养构成，范建高、曾尼德的调查发现每日高脂饮食会导致脂肪肝的发生，而okita等限制脂肪肝患者高脂食物的摄入，结果显示肝功能有很大的改善［7］。因此在日常生活中，每日三餐要调配合理，避免过食肥甘厚腻，给予足够的优质蛋白，降低脂肪肝的发生；在运动方面，适当的参加锻炼，可以加速肝组织内脂肪酸的分解和加快脂蛋白的合成，重视通过运动控制脂肪肝的发生；在情绪方面，要学会自我调节，良好的心情是疾病治愈的重要因素。

3.4.2 既病防变 目前西医对脂肪肝发病的机理认识尚有欠缺，在治疗方面也无特效的方法，而中医通过运用疏肝解郁、健脾化痰、消积散结、清利湿热等方法，并重视对生活习惯的调节，不仅提高了脂肪肝的治愈率，而且有效控制脂肪肝向肝硬化、肝癌的进一步转化。

治疗脂肪肝的过程中，要予以足够重视，及时消除诱因，给予正确的治疗，并有效的做到瘥后防复。在今后的脂肪肝研究中，应加强辨病-辨证-辨体相结合，预防与治疗相结合，发挥中医辨证治疗同病异治的特长。另外，应加强基础研究，可对目前已明确证实具有缓解脂肪肝的中药进行进一步研究和筛选，为提高治疗水平提供足够的、科学的证据。