杨 瑾，王知非，王倩倩，顾寒多

(1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016；2.浙江省人民医院，杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310014；3.杭州医学院，浙江 杭州 310053)

多伦多大学是享誉全球的顶尖高等学府，是加拿大综合实力排名第一的大学。多伦多大学医学院也属加拿大国内顶尖医学院，安大略省35%的家庭医生和55%的专科医生由此培养。近年来多伦多大学医学院临床医学专业在课程体系上进行了革命性的改革，以培养学生自学能力和终身学习能力为目标，采用视频自学加标准以病例为基础的教学(case based learning CBL)整合课程，将原来30课时/周的课程压缩至3课时/周，提高了学生的学习积极性和师生满意度。笔者有幸于2018年10月21日至11月4日赴加拿大参加浙江省卫生健康委员会组织的教学技能培训。期间走访了多伦多大学，通过课堂讲解、实地考察、交流研讨等形式深刻了解了多伦多大学医学院临床医学专业的课程改革。现介绍该课程体系的教学目标、具体内容、实施过程及评估方法等，以期为我国高等医学教育改革提供参考和借鉴。

1 临床医学专业课程改革介绍

1.1 改革理念

以“医学整合”理念为指导，注重整体医学观念在医学教育中的重要性，重视学生在学习中对医学观念进行整体的把握，全面推进以能力为导向的医学教育体系。

1.2 教学目标

临床医学专业课程改革的核心教学目标在于打破传统面面俱到、死记硬背的学习方式，提高学生的学习积极性，化被动学习为主动学习，并最终养成终身学习的好习惯，从而培养适合当今医疗社会发展需要的，可以在新奇、不确定性的情境中进行学习和创造，能够将科学与实践融为一体的所谓“适应性专家”[1]。

1.3 课程改革内容

多伦多大学医学院自2015年起投入500多万加币，对临床医学专业一、二年级在校课程体系(加拿大医学院本科教育一般为4年，后2年主要是临床轮转，故此次改革主要针对前2年的在校课程体系)进行了大刀阔斧的改革，完全打破传统分段式的课程体系，将原来解剖、病理生理、临床、社会心理学等总共约30课时/周的多门课程压缩为一门3课时/周的CBL课程。此CBL课程以72个主病例和由此衍生出来的子病例为基础，以器官、系统为单元模块。为了更好地促进学生对知识点的理解和应用，课程组老师还制作了一系列标准视频供学生课前完成相关知识点的自学。

1.4 课程特色

临床医学专业CBL课程并不完全等同于国内普遍开展的CBL教学，它并不是单纯的案例分析，而是立足于临床实际案例的，融合了基础科学、临床医学、社会人文等跨学科、模块化的CBL课程体系。该体系以器官、系统为单位进行多学科横向融合，最终成为该医学院临床医学专业唯一的一门医学课程。课程本身立足于将各种零碎的知识点串联起来，引导学生培养对知识的应用能力，使教学更好地与临床接轨，解决临床实际问题。课程中所包含的经课程研发小组仔细挑选和反复论证的72个主病例只是浩瀚的临床病例中的一个缩影，因而CBL教学库并不是面面俱到的。但正是这种留白，可激发学生主动探索知识的无限潜能，进而培养其终身学习的良好习惯。

课程的组织过程也颇为新颖，同一个病例分2次进行，一次为学生自行讨论，一次为教师引导下展开讨论。通过前后2次讨论和测试，加深学生对知识点的印象，便于他们对知识点的理解和应用。

1.5 具体实施方法

1.5.1 成立课程研发小组 课程研发小组由1个课程总监、6个课程主任和各学科教师组成。由课程总监负责整个项目的设计和运行，课程主任负责一个系统区块的课程组织。临床医学教师作为一线教师负责病例准备和课堂教学，基础医学教师作为二线教师辅助临床教师完成自学视频制作和病例资料完善。在课程项目运行过程中一般先由课程总监提出课程设计总体指导方针和思路，各位教师提出典型病例，经过课程组筛选、讨论，课程负责人审核后由软件工程师负责将案例编写成人机对话案例操作软件。同时自学视频也由相关教师提出后由专业摄像组完成拍摄工作及剪辑工作。在中央集控的顶层设计下完成自学视频库和标准案例库的建设，并在课前通过集体备课等手段制定标准、统一的区块化螺旋上升的课程体系，从而达到均质化的教学质量。该病例库系统每年更新一次。

1.5.2 CBL教学周期 目前病例库里共有72个主病例，以每周一个病例的频率进行授课，此为一个学习周期。周六周日学生通过老师提供的视频和PDF讲义自学，周一上午教师理论授课，采用翻转课堂、对话、问卷、问答等方式，也利用标准化病人(SP)进行问诊、体格检查以及医患沟通等内容的学习，同时还包括随堂测试。周一下午第一次CBL课，教师不参与，学生自主讨论，其中包含课前测和课后测，前后的题目完全相同，不同的是后者有详细题解。周二非临床课程。周三自学，也可以选修工程学或电脑编程方面的研究生课程，以便以后可以成为能开发3D打印和课程软件APP的全能型复合医学人才。周四是第二次CBL课，和周一的案例相同，不同的是这次有教师参与，在教师引导下通过“what if”进行案例引申，衍生出很多与主案例关联的子案例，培养学生处理更为复杂案例的能力。周五是实践课，一般安排去医院见习。

1.6 考核评估方法

临床医学专业自从进行课程改革以来十分注重考核，尤其是过程考核。一年的理论考核多达60多次，其中包括36次小测试，20次考试和3次大考。课程主任负责分析监控每位学生的考试成绩并进行横向纵向比较和分析。帮助成绩不理想的学生找到原因和应对策略，并持续改进教学方案与方法。

2 多伦多大学医学院临床医学专业课程改革对我国高等医学教育改革的启示

2.1 临床医学专业课程改革亮点

2.1.1 深化“医学整合”教学理念，以能力为导向培养适应性专家 多伦多大学医学院临床医学专业课程改革的理念是以“医学整合”重要思想为指导，教学目标是化被动学习为主动学习，通过留有空白的课程体系，最终养成学生终生学习的好习惯，真正培养具有专业的知识，高超的技术，更有尊重生命、救死扶伤高尚情怀的适应性专家。课程改革核心是将基础医学、临床医学和社会心理学进行融合构建了跨学科模块化的CBL课程体系。该课程体系有两个中心，一是以器官系统为基础，二是以CBL教学为中心。以器官系统为基础更符合学生的认知规律，而CBL教学则是通过真实的临床案例，让学生把以往学习的零碎知识点联系起来，达到融会贯通[2]。并在整个医学教育过程中，遵循生物-心理-社会医学模式，始终将医学人文与医学实践相融合。

2.1.2 打造良好教学氛围，积极倡导主动学习 在课程的具体实施过程中改变以往教师是知识的施予者，而学生是知识的接受者的被动学习模式。在这种新的课程体系中教师的任务是为学生提供各种学习资源，提供促进学习的氛围，让学生自己决定如何学习。

多伦多大学医学院临床医学专业在课程运行过程中十分注重良好教学氛围的营造，尽其所能地给学生营造一个安全的、支持的同时又是激励的、略带挑战的教学环境[3]。通过“think-pair-share”(思考-结对-发言)等教学模式[4]，鼓励学生积极发言，大胆表达所思所想。良好的师生互动不仅激发了学生的学习兴趣和主动性，而且对学生的创造性和批判性思维很有益处，便于学生将所学知识更直接地运用于实际临床工作。

同时他们还十分注重学生自学能力的培养，比如利用标准化的视频教学促使学生自学，帮助他们养成自学的好习惯，而自学能力是终身学习能力非常重要的一环。

2.1.3 考试强化型学习，及时查漏补缺 多伦多大学医学院还十分注重过程考核，几乎每次课都有测试，每一周都有考核。这种方法可以及时了解学生平时的学习情况和表现，引导学生建立正确的学习态度和学习方法，强化学生的学习效果，培养学生养成长期学习的习惯。同时也便于及时反馈教师的教学质量，及时调整教学内容和教学方法，十分值得我们学习和借鉴。

2.2 对我国高等医学教育改革的启示

加拿大多伦多大学医学院临床医学专业课程体系改革的思路和核心要素，可供我国高等医学院校课程体系改革借鉴。建议国内高校应加大医学本科课程体系改革步伐，在整个医学教育过程中，应遵循生物-心理-社会医学模式，始终将医学人文与医学实践相融合。多开发一些以系统、器官为单元的整合基础医学、临床医学及社会心理学等多方位知识体系的融合性应用型课程，真正培训以能力为导向的应用型医学人才。

在平时的教学实施过程中，应该注重良好教学氛围的营造，灵活运用多种新型教学方法和教学手段。目前在互联网的大时代背景下，微课、慕课、多媒体等教学手段正在兴起，希望能加大基于视频教学的精品课程改革力度，大力促进学生自学能力的培养。同时提倡小班化教学，因地制宜地运用多种教学方法，如床边教学“一分钟导师”，PBL和CBL联合教学模式，灵活运用“think-pair-share”模式促进反思及模拟和仿真教学等，真正激发学生学习兴趣，倡导主动学习，快乐学习。

注重过程考核，利用碎片时间，因地制宜地开展形成性评估。考核内容并不一定拘泥于笔试，同时可包括临床观察、面试、客观结构化临床考试(OSCE)等。不仅有利于学生及时了解自身的学习情况，查漏补缺，同时也有利于教师及时了解学生的学习效果，以便及时调整教学内容和教学方法。

多伦多医学院临床医学专业的课程改革以培养学生的应用能力为目标，激发学生的主动学习意识，课程计划更符合认知规律和学科之间的联系，真正将学与用结合，很值得我们学习和借鉴。我们应该从自身条件出发，加快课程改革步伐，以胜任力为导向来设计相应的课程内容和教学方法。