□ 湖北省咸宁市民政局课题组

习近平总书记指出：“人口老龄化是世界性问题，对人类社会产生的影响是深刻持久的……满足数量庞大的老年群众多方面需求、妥善解决人口老龄化带来的社会问题，事关国家发展全局，事关百姓福祉，需要我们下大气力来应对。”近年来，咸宁市人口老龄化步伐加快，老年人口与常住人口比例每年递增近1%。2018年底，咸宁市常住人口约255.45万人，60岁及以上老年人46.5万人，占常住人口数的18.2%，养老服务需求与供给不平衡不充分问题日益突出，正面临着一场“银发”大考。

公办养老机构在养老服务中履行保基本、兜底线的职责，是机构养老的主力军，是应对“银发”大考的有力法宝。咸宁市现有公办养老机构74所，其中城市公办养老机构7所，农村公办养老机构67所，养老床位共8400余张，但入住率仅30%左右，大量床位空置。如何有效发挥公办养老机构职能，推进公办养老机构供给侧改革，向公众交出一张满意答卷，是咸宁市一直以来持续探索和思考的重要问题。近年来，在各级党委、政府重视和上级民政部门支持下，咸宁市积极开展养老机构服务质量提升专项行动，大部分福利院基础设施实现了提档升级，机构运转有了较好保障，但仍存在“理不顺”“住不好”“住不进”“不愿住”“留不住”等五大难题，制约公办养老机构效能发挥。为破解这五大难题，2016年下半年，咸宁市民政部门立足本地实际，走上探索公办养老机构改革之路。通过近三年时间，按照“一县一重点，一县一特色”的思路，形成了医养结合、分类供养、购买服务、公建民营、功能拓展等五种公办养老机构改革模式，为养老服务注入新的发展活力，切实提高供养服务水平和机构利用率。

第一难：民政部门与乡镇政府（街道办事处）对农村福利院的责任边界不清晰、责任主体不明确，工作“理不顺”怎么办？

购买服务。将特困供养对象委托给符合条件的社会办民营养老机构，提供养护、康复、托管等服务，全面提升服务水平。咸安区通过集中购买服务的方式，将全区农村特困失能半失能人员统一委托官埠桥镇福利院代养，将全区农村失智和精神病供养对象统一委托温泉街道办事处福利院代养。受托养的福利院与咸安区其他十二个乡（镇、办）人民政府、托养人员三方签署协议，明确各自权利和义务。咸安区民政局将供养资金直接拨付受托福利院，让有限的资金发挥最大效能。

分类集中。以“符合标准、优化流程、便利管护、提高效能”为前提，选择公办养老机构分别进行“适老、适病、适情、适类”建设等改造，将人员分类集中供养在相适应的功能福利院，从而打破县域、乡镇行政区划界限，让专业机构和专业人员做专业服务，有效解决失能失智以及精神障碍老人的集中供养难题。通过实践发现分类集中供养与以往在医院住院治疗、护理相比，医疗费用和护理成本降低了30%。

第二难：公办养老机构因“无力接收”“不愿接收”失能失智老人，导致非兜底对象“住不进”公办养老机构，怎么办？

公建民营。将政府出资兴建的养老机构的基础设施，通过公开招标让社会组织或专业机构来进行具体的管理运作。通山县城市福利院投资1.2亿元，完善基础设施建设，通过公开招标方式与湖北康泰化成医疗管理有限公司签订“公建民营、医养结合”养老服务合作协议。在保障兜底服务前提下，接受社会代养，所得收益继续用于养老服务体系建设，目前已接收社会代养老人134人，供养特困人员23人。自2016年10月官埠桥镇福利院实行社会化运营后，迈入高效发展轨道，服务功能、服务水准、设施设备、人员素质等各方面得到了提升，入住老人的幸福指数明显提高。

第三难：“养儿防老”传统思想根深蒂固，老人“不愿住”，子女不敢送，怎么办？

功能拓展。一是探索养老机构提供社区居家照料服务模式。在满足机构老人服务需求的前提下，机构人员可以上门为社区居家老人提供照料服务，由机构专业人员提供专业服务，提升社区居家老人幸福感。二是推动机构与社会互动。习近平总书记提出：“要着力发挥老年人积极作用，引导老年人保持老骥伏枥、老当益壮的健康心态和进取精神，发挥正能量，作出新贡献。”通过积极为老年人发挥作用创造条件，探索建立老年人社会参与机制，拓展老年人发挥作用的领域，多方搭建老年人发挥作用的平台，引导老年人通过家庭参与、社会参与，实现“老有所学、老有所为、老有所乐”。咸宁市民政部门积极与高校、企业对接，在公办养老机构内设立志愿者实习基地，引入志愿者服务团队和社工介入福利院工作，为老人提供社会融入、能力提升、心理疏导等服务，实行“一院一社工”的专业化服务。

第四难：农村福利院工作人员待遇整体偏低，工作人员“来了不想干，干了呆不长”，人才“留不住”，怎么办？

购买服务。通过政府购买服务的方式解决公办养老机构人员不足和服务欠缺的问题。由政府安排专项资金，将公办养老机构老人的日常护理、医疗服务、膳食、卫生、保卫等服务性工作委托给社会组织或企业等，购买专业化的项目服务，实行“服务外包”。此外，通过养老机构工作人员上门为社区居家老人提供照料服务，所得收益可用于补贴福利院开支或工作人员待遇。

第五难：公办养老机构基础设施落后、服务水平不高、管理不到位，老人“住不好”怎么办？

医养结合。自2016年咸宁市被确定为全国医养结合试点单位以来，咸宁市民政部门通过创新“公建医营、医养一体、以医助养、两院合作、分类医养、签约服务”等六类医养结合服务模式，有效提升了养老服务水平。例如，同济赤壁医院专门设置养老康复中心，主动对接赤壁市各城区社区，初步建立起“以养老机构为依托、老龄人为服务对象，以医院为服务载体、专业医师和护理团队为基础”的“医养一体”养老服务网络体系，赤壁蒲纺工业园区于2018年入选全国首批智慧健康养老应用试点示范单位，被授予“全国智慧健康养老示范街道”，成为湖北省唯一上榜单位。咸宁市92家养老机构（包含18家民办养老机构）其中内设医疗机构的有9家，都以不同形式提供医疗服务，设置护理型养老床位3600张，均纳入医保定点机构；咸安区官埠桥镇福利院开通了市、区两级医保报销系统，并与咸宁市第一人民医院建立绿色通道，实现了“小病不出院，大病随转诊”。此外，对基础设施差、集中供养率低、“小、远、散”的农村福利院，通过不断拓展福利院兜底供养和社会公共服务功能，努力将其打造为乡镇区域性养老服务中心，用于社会老人代养和日间照料服务，解决周边低收入老年人及部分留守、空巢、失独老人的看护问题。

在改革过程中，咸宁市坚持边实践，边探索，边总结，边推进，从中获得了一些启示，即推进公办养老机构改革发展，必须坚持“五个确保”：一是确保公办养老机构公益性质不改变。乡镇政府和民政部门通过政府采购方式确定民营方，在合同中明确要求优先保障特困人员的供养服务，在满足当前和今后一个时期特困人员集中供养需求的前提下，才能将空余床位面向社会开展代养服务。二是确保兜底对象的保障标准不降低。在做好特困老人兜底服务的基础上，要重点为经济困难失能老年人、计划生育特殊家庭老年人提供无偿或低收费托养服务，收益所得要用于改善机构管理服务、设施条件和运营维护等，以确保政府兜底对象服务保障标准不降低并逐年改善。三是确保国有资产不流失。改革前，要对原福利院国有资产进行清查和评估。改革后，福利院原有的土地、房屋等国有资产的产权性质不变，民营方不得以国有资产进行抵押、贷款等，坚决防止国有资产流失。同时，合同中要明确民营方对国有设施的管理维护职责，乡镇政府可以采取每年收取民营方一定的资产折旧费的方式，确保国有资产不流失。四是确保民营方有实质性投入。注重对民营方投资实力、从业经验和运营绩效进行考核评价，同时做好项目建设规费减免、医养结合准入、床位补贴等支持政策的协调和落实。根据改革试点福利院的投资规模，在中标合同中要求民营方必须有一定比例或规模的资金投入，确保国有资产与民营资本深度捆绑，最大化做到社会效益与经济效益兼顾。五是确保对民营方严格监管。改革后，为防止民营方出现消极运营或能力不足的现象，还需建立对民营方的监管及退出机制，严格按合同约定对民营方进行绩效考核评估，设定退出红线，一旦民营方触碰了“出现重大恶劣事件或连续三年考评不达标”等红线，政府方可强制解除合同，民营方必须无条件退出。通过底线约束，加大监管力度，切实提高民营方责任心。