何 涛 钟家蓉 张 静

巨噬细胞活化综合征(MAS)是儿童全身炎症性疾病的严重并发症，主要见于全身型青少年特发性关节炎(sJIA)，也可见于川崎病(KD)，属于继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(HLH)的特殊类型。为了与感染、恶性肿瘤等相关sHLH相区分，国际上将之定义为风湿免疫相关性sHLH。 风湿免疫性疾病并发MAS的病理生理与原发性HLH相似，普遍认为是由于NK细胞及细胞毒T淋巴细胞(CTL)的功能缺陷，导致T细胞及巨噬细胞过度活化，释放大量细胞因子，从而引起一系列炎症反应及器官组织损伤的过程。目前对KD并发MAS的认识十分缺乏，其病因及发病机制尚不明确，有学者推测可能也与NK细胞及CTL细胞功能缺失相关。现已确定穿孔素基因、Munc13-4、STXBP2和Syntaxin11等基因突变导致的编码蛋白缺陷与原发性HLH的发生密切相关，15%～50%原发性HLH患者具有穿孔素基因突变[1]。令人感兴趣的是，HLH相关基因缺陷及蛋白表达异常是否也可能与KD并发MAS相关？

1 方法

1.1.1 KD诊断标准 典型KD：发热>5 d，伴下列5项临床表现至少4项且排除其他疾病：①急性期掌跖红斑、手足硬肿，②恢复期指趾端脱皮，多形性皮疹，③双侧眼球结合膜充血，④口唇皲裂、口腔黏膜弥漫充血、草莓舌，⑤颈部淋巴结肿大。不完全KD：发热≥5 d 具有2～3项上述主要表现，若超声心动图或冠脉造影发现冠脉病变或以下指标≥3项者：①CRP≥30 mg·L-1; ②ESR≥30 mm·h-1; ③血浆白蛋白≤30 g·L-1; ④贫血; ⑤丙氨酸转氨酶升高;⑥血小板>450×109·L-1; ⑦外周血白细胞≥15×109·L-1;⑧尿白细胞≥10/HP。冠状动脉病变：参照sJSC 2013指南进行冠状动脉病变程度分级。

1.1.2 2004 HLH诊断指南 满足以下2条中任意1条可诊断HLH：(1)发现HLH相关的分子遗传学证据。(2)满足下列诊断标准8条中的5条：①发热，最高体温>38.3℃；②脾大；③血细胞减少(两系或三系)：Hb<90 g·L-1(新生儿<4周，Hb<100 g·L-1)，PLT<100×109·L-1，嗜中性粒细胞<1×109·L-1；④高甘油三酯血症(空腹>3.0 mmol·L-1)和/或低纤维蛋白原血症(<1.50 g·L-1)；⑤骨髓检查/活检或脾、淋巴结、肝脏发现噬血细胞；⑥NK细胞活性降低或完全缺乏；⑦血清铁蛋白>500 ng·mL-1；⑧可溶性CD25(IL-2受体)增高。

1.2 病例纳入标准 我院和文献复习病例均以确定的KD诊断标准和2004 HLH诊断指南标准重新进行判断是否进入本文分析。

1.2.1 我院病例 从我院HIS系统中以“川崎病+噬血”为出院诊断进行病案检索，检索截止日期2017年9月15日。

1.2.2 文献复习病例 中文在万方数据库行主题跨库检索，检索式：(川崎病 + 黏膜皮肤淋巴结综合征)*(巨噬细胞活化综合征+噬血细胞淋巴组织增生症+噬血细胞综合征)；英文在PubMed数据库检索，检索式：((((Macrophage activation syndrome[All Fields])OR Hemophagocytic Lymphohistiocytosis [All Fields]) OR hemophagocytic syndrome[All Fields])) AND ((Kawasaki disease[All Fields]) OR Mucocutaneous lymph node syndrome[All Fields]) 。检索时间为建库至2017年12月31日。

1.2.3 文献筛选原则 全文阅读每篇文献，除外重复的或病例资料不详尽(无实验室检查结果、临床症状体征例数和结局)的文献。

1.3 分组 本文以出院结局指标，分为预后不良组(死亡或因病情危重放弃治疗)和好转组。

1.4 截取资料 从我院病例和文献中截取年龄、性别、临床表现、IVIG反应率、不完全KD(iKD)率、EB病毒感染率、骨髓噬血阳性率、ALT、AST、ESR、CRP、纤维蛋白原(Fib)、甘油三酯(TG)、铁蛋白。我院病例ALT、AST、ESR、CRP、TG、铁蛋白均取病程中测定的最高值，Fib取病程中测定的最低值。文献中ALT、AST、ESR、CRP、TG、铁蛋白检测值如仅有1次，则取唯一值，如≥2次检测值，取值同我院病例。

风影是充满内疚的，他不能给她床笫之欢，对一个女人来说，私处没有被磨擦刺激，得不到满足总是致命的伤。他的话语又不多，而她总是喋喋不休，没有人听她说话，没有可以倾诉的对象，她就自言自语。应当说，她是一个充满了生命激情的女子，身体里面仿佛有永远也用不完的力量，像一棵枝繁叶茂的生机勃勃的花树，而他呢，一阵风就会将他飘走，宛若一片落叶。有时候，他弱不禁风，有时候，他虚无缥缈，亦真亦幻，甚至她还怀疑他这种人的存在，是不是一种真实。

2 结果

2.1 我院病例

2.1.1 一般情况 符合本文纳入标准的KD并发MAS的连续病例21例次，除外多次住院的重复的病例及不符合本文确定的诊断标准的病例，9例KD并发MAS病例进入本文分析。年龄5个月至10岁(中位年龄1岁)，平均起病年龄(2.2±3.0)岁，≤5岁8例(88.9%),男性7例(77.8%)，女性2例(22.2%)。

2.1.2 临床表现 9例均有肝脾肿大，多形性皮疹、趾指端硬肿或脱屑各8例，口唇充血皲裂7例，淋巴结肿大6例，球结膜充血4例；冠脉病变8例，其中小冠脉瘤或扩张7例，中型冠脉瘤1例；iKD 4例；9例均为首剂IVIG无反应。

2.1.3 实验室指标 ALT 12.0～831.0(中位数：141.5)U·L-1，其中>50 U·L-17例；AST 12.0～2 300.0(中位数：328.0)U·L-1，其中>40 U·L-16例；CRP 38.0～160.0(中位数：81.5)mg·L-1；Fib 0.30～2.60(中位数：0.82)g·L-1，其中<1.5 g·L-18例；TG 1.19～7.57(中位数：3.00)mol·L-1，其中>3.0 mmol·L-14例；1例铁蛋白51 ng·mL-1，8例铁蛋白>684 ng·mL-1；骨髓噬血现象阳性6例(66.7%)；ESR 2.0～154.0(中位数：50)mm·h-1，其中4/7例≥40 mm·h-1。

2.1.4 HLH相关基因及蛋白表达检测 2例经我院伦理审查委员会审查通过并取得家长知情同意后，行HLH相关基因及蛋白表达检测。采集患儿抗凝静脉血6 mL，分别外送北京迈基诺基因科技有限公司行二代测序(参考基因组版本为 GRCh 37/hg 19)和北京海思特医学检验实验室行蛋白表达(流式细胞术)检测。检测基因型包括：淋巴增殖综合征1型和2型(ITK、CD27)、连锁淋巴增殖综合征1型和2型(SH2D1A、XIAP)、家族相关性嗜血细胞性淋巴组织细胞增多症基因(PRF1、PUNC13D、PSTX11、PSTXBP2)、同时与KD发病相关基因(ITPKC)以及其他已知的与MAS相关的基因型(MAGT1、RAB27A、LYST、FAS、FASLG、TNFRSF1A、AP3B1、CASP10、GATA2、EZH2、SLC7A7、RAG1、RAG2、BLOC1S6、DCLRE1C)共24种。检测蛋白包括：NK细胞及CTL细胞中的穿孔素蛋白和颗粒酶B表达。

例1，1岁起病，入住我院期间心脏超声提示双侧冠脉未见明显扩张，治疗后好转出院，出院后每2个月随访1次，第6次随访时血常规及心脏超声均未见异常，HLH相关基因测序未发现明确致病性突变，蛋白表达提示：NK细胞中穿孔素和颗粒酶B均减少；CTL细胞中穿孔素减少，颗粒酶B正常。NK细胞的绝对水平低于正常值参考范围，而CTL细胞绝对水平正常。

例2，10岁起病，住我院期间心脏超声显示双侧冠脉均轻度扩张(左侧冠脉主干3.6 mm，右侧冠脉主干 3.7 mm)，治疗后好转出院，6年10个月回我院复诊，血常规及心脏超声冠脉未见异常，HLH相关基因测序未发现明确致病性突变，存在LYST基因杂合突变 c.2172A>G (p.I724M)，蛋白表达提示：NK细胞中穿孔素蛋白表达减少，但颗粒酶B正常；CTL细胞中穿孔素和颗粒酶B均正常。NK细胞和CTL细胞绝对水平正常。

2.2 文献病例

2.2.1 一般情况 依据本文设立的文献检索策略，从万方数据库检索到33篇，PubMed检索到74篇，经文献筛选和重新判断符合本文确定的诊断标准的文献，中文文献9篇(n=14)[6-14]、英文文献4篇(n=4)[15-18]进入本文分析。KD并发MAS 18例，中位年龄2.5岁(5个月至10岁)，平均起病年龄(4.1±0.8)岁，≤5岁12例(66.7%),男12例(66.7%)。

2.2.2 临床表现 肝、脾肿大15/18例，多形性皮疹17/18例、趾指端硬肿或脱屑11/16例，口唇充血皲裂16/17例，淋巴结肿大11/17例，球结膜充血14/17例；冠脉病变14/17例；iKD15/17例；首剂IVIG无反应12/16例。

2.2.3 实验室指标 ALT 99～1 175(中位数：396)U·L-1，AST 87～2 505(中位数：310)U·L-1，CRP 5.0～256.0(中位数：120.0)mg·L-1；Fib 0.28～2.72(中位数：1.57)g·L-1，其中6/15例<1.5 g·L-1；TG 1.90～6.54(中位数：3.27)mol·L-1，其中11/16例>3.0 mmol·L-1；13/17例铁蛋白>684 ng·mL-1；均有骨髓噬血现象阳性；ESR 5.0～88.0(中位数：57)mm·h-1，其中11/16例≥40 mm·h-1。

2.3 预后比较 27例KD并发MAS患儿，好转组18例(我院5例，文献检索13例)，预后不良组9例(我院4例，文献检索5例)。表1显示，预后不良组仅在iKD发生率高于好转组(55.6%vs5.9%)，差异有统计学意义(P=0.004)，其余指标差异均无统计学意义。

表1 好转组与预后不良组临床特征比较[n(%)]

注 ALT：U·L-1，AST ：U·L-1，ESR：mm·h-1，Fib：g·L-1，TG：mmol·L-1，CRP：mg·L-1，铁蛋白：ng·mL-1;AST和CRP：M(P25,P75)

3 讨论

川崎病是一种急性血管炎性出疹性疾病，近年来有关KD并发MAS病例的报道逐年增多，然而由于目前对该病认识的不足，且其具有较高死亡率，因此早期识别和及时治疗对于改善预后至关重要。

KD好发于6个月至5岁的儿童，男∶女为1.5∶1～1.7∶1[19]。García-Pavón等[20]报道KD并发MAS的男性约68%。本研究中KD并发MAS总体患病年龄偏小，男性占77.8%，男女比例3.5∶1，与García-Pavón等报道基本相符，高于KD发病的男女比例，性别差异究竟是KD并发MAS的临床特征，还是由于KD疾病本身发病的性别特点所导致的偏倚尚需进一步研究证实。

本研究中皮疹、淋巴结肿大、唇红皲裂、趾指端硬肿或脱屑等KD典型临床表现均有较高发生率，而球结膜充血发生率相对较低。通常肝脾肿大在普通KD患者中相对少见，但在KD并发MAS的患者中肝脾肿大发生率为69%[20]，sJIA并发MAS的肝脾肿大发生率为57.3%[21]、58%[22]，本研究中所有病例均有肝脾肿大发生，明显高于文献[21和22]报道。既往文献报道，未经治疗的普通KD患儿冠脉病变的发生率为15%～30%，KD并发MAS患儿冠脉病变发生率为46%[20]，本研究中冠脉病变发生率为88.9%，提示KD并发MAS的患儿较普通KD患儿更易发生冠脉病变。研究显示KD并发MAS患儿的最终死因可能是因为冠脉病变引发血栓形成所致的心肌梗死[17, 23, 24]，因此在诊疗过程中，需高度重视冠脉病变情况。Choi等[25]指出，约有25%的第2剂IVIG无效的KD患儿可能继发MAS，甚至建议在所有难治性KD病例中考虑MAS。本研究KD并发MAS中IVIG均无反应，考虑到KD并发MAS的高病死率，当KD患儿出现首剂IVIG治疗无反应且伴肝脾肿大时，需高度警惕KD并发 MAS的可能。

血清铁蛋白升高、肝功能损害和凝血功能异常均为MAS特征性实验室表现[21]。本研究发现，9例KD并发MAS患儿ALT、AST、ESR、CRP、TG、铁蛋白均有不同程度升高，而Fib明显降低，与既往研究报道高铁蛋白血症、AST升高提示KD并发MAS可能[20]的结论相符。ESR受血浆成分的影响，由于低纤维蛋白原血症的存在，MAS患儿将出现一定程度的ESR下降。本研究中88.9%的患者出现Fib降低，中位数0.82 mg·L-1，而ESR中位数50 mm·h-1；Ravelli等[21]报道sJIA-MAS患者Fib中位数为2.20 mg·L-1，而ESR中位数为28 mm·h-1；提示KD-MAS患儿ESR水平明显高于sJIA-MAS，与既往研究结论相似[20, 21]。本研究有1例血清铁蛋白正常，提示并不是所有KD并发MAS都存在铁蛋白明显升高。Cron 等[26]也发现MAS仍然会存在于铁蛋白值<1 000 ng·mL-1的个体中。研究表明HLH早期常常不发生骨髓噬血现象[27,28]，在García-Pavón等[20]的研究中，KD并发MAS患者的骨髓、淋巴结及肝脾噬血现象检出率高达88%[20]，本研究中病例均完善骨髓细胞学检查，骨髓噬血现象检出率为66.7%，尽管不能排除诊断标准及骨髓细胞学检查时机对检出率的影响，但临床上一旦怀疑KD并发MAS，不是应及时行骨髓检查助诊。

MAS是儿童风湿免疫性疾病的致命并发症，有研究表明其病死率高达15～30%[29,30]，我院患儿预后不良发生率为44.4%(4/9)。我院及国内外文献报道的18例KD继发MAS的病例资料分组比较结果发现，年龄、性别、骨髓噬血现象阳性率、IVIG无反应发生率、ALT、ESR、Fib、TG等方面，差异均无统计学意义(P>0.05)；但预后不良组不完全KD的发生率明显高于好转组,差异具有统计学意义(55.6%vs5.9%，P=0.004)。本文2/4例不完全KD患儿死亡，症状未缓解放弃治疗者1例，仅1例好转出院。其预后较完全性KD病差。提示不完全KD病可能是影响患儿预后的危险因素之一。

高细胞因子水平持续存在，导致机体的损害而产生了HLH的临床症状[31]。多篇文献证实，在sJIA并发MAS的患者可以观察到NK细胞和CTL细胞功能的缺失以及穿孔素表达的短暂降低[32-35]。基于已经明确穿孔素及颗粒酶B表达的降低与家族性HLH和sJIA-MAS的发生密切相关，有理由认为穿孔素及颗粒酶B表达水平的降低也可能与KD并发MAS相关。Cummings等[36]报道了KD并发MAS患儿PRF1、MUNC13-4和XLP(SH2D1A)等基因突变阴性，但病程中NK细胞活性缺失，且CTL细胞及NK细胞的穿孔素表达均降低；Shafferman等[37]报道了KD并发MAS患儿STXBP2、STX11、MUNC13-4和RAB27A等基因突变阴性，病程中NK细胞及CTL细胞的绝对值明显下降，但两种细胞穿孔素和颗粒酶B的表达均正常；6个月后随访发现，CTL细胞和NK细胞的绝对值恢复到了该年龄段正常水平，NK细胞中穿孔素和颗粒酶B正常，但CTL细胞中穿孔素和颗粒酶B水平均降低。因此，对于KD并发MAS患儿穿孔素及颗粒酶B蛋白表达的异常可能较基因检测更有意义。本研究中2例KD并发MAS患儿分别在疾病缓解后1年2个月和6年10个月进行蛋白检测，均发现NK细胞中穿孔素表达减少，其中1例(即疾病缓解后1年2个月检测)同时存在NK细胞颗粒酶B表达减少及CTL细胞中穿孔素表达减少。提示NK细胞穿孔素水平降低可能与KD并发MAS密切相关，且NK细胞和/或CTL细胞中穿孔素及颗粒酶B水平降低在疾病缓解后相当长的一段时间里仍持续存在。遗憾的是，以上2例患儿在疾病初期及随访过程中未动态监测NK细胞和CTL细胞的绝对计数，以及穿孔素及颗粒酶B蛋白的表达水平，无法判断其在疾病不同阶段的动态变化。

家族性HLH发生与基因缺陷关系密切，相关基因包括：PFR1、UNC13D、STX11、FHL5、STXBP2；而与免疫缺陷相关性HLH发生有关的基因有：LYST、XIAP、SH2D1A、Rab27A等[1]。sJIA并发MAS也具有一定遗传倾向，有报道PRF1、MUNC13-4、IRF5基因的缺陷可能导致sJIA并发MAS。Vastert等[35]研究明确指出杂合子PRF1突变对sJIA患者MAS发生的贡献作用。Zhang等[38]提示MUNC13-4多态性与sJIA并发MAS存在关联。Yanagimachi等[39]研究发现IRF5 基因多态性位点 rs2004640 T 等位基因与sJIA-MAS易感性显著相关。目前已知PRF1 基因缺陷与穿孔素蛋白的表达水平及功能异常有关，而UNC13D、STX11、STXBP2等基因缺陷均可导致CTL和NK细胞脱颗粒功能异常。KD并发MAS是否也存在HLH相关基因突变？在5篇HLH相关基因与KD并发MAS相关性的研究中，有6例进行了基因检测，涉及PRF1、MUNC13-4、XLP(SH2D1A) 、Syntaxin-11、STXBP2、RAB27A共6种基因型，未发现HLH相关致病基因突变[14, 25, 36, 37,40]。本研究2例患儿进行了24种HLH相关基因的检测，涵盖了目前已知的与HLH发病相关的绝大多数基因型，同样未发现以上24种基因突变。本文例2检出的LYST基因是导致Chediak-Higashi综合征的重要基因，属于常染色体隐性遗传，该基因突变与免疫缺陷相关HLH的发生联系密切[1]，但理论上必须在2个等位基因均出现变异才可能致病，而本研究仅检测出存在LYST基因杂合突变。因此，该基因位点的变异是否与KD并发MAS相关尚待进一步研究。