朱 炜，杨明镜，江培颜

(1. 麻城市人民医院麻醉科，湖北 麻城 438300; 2. 荆州市第二人民医院麻醉科，湖北 荆州 434000)

学龄前儿童是小儿扁桃体腺样体肥大的主要发病人群，治疗以扁桃体和腺样体切除术为主，因手术的开展需实施全身麻醉，并在患儿的口腔内操作，术中视野小，极易刺激到患儿咽喉部，引起强烈的应激反应，加之术后疼痛感剧烈，故患儿在麻醉苏醒期常发生术后躁动[1-3]。术后躁动是全身麻醉后苏醒期的常见并发症，对患儿术后生理与心理方面有不容忽视的伤害。为避免小儿扁桃体和腺样体摘除术后躁动的发生，常要求麻醉医师在选择药物时应尽量使用镇静、镇痛效果俱佳的药物，以减轻围术期应激反应[4-5]。目前主要用于小儿手术中的镇痛药物包括地佐辛、右美托咪定等，两者用于预防小儿术后躁动的效果已被证实，但其发挥作用途径不同，药物单一应用获得效果与预期仍有一定差距，故考虑可将两者联合使用以获得更理想的术后躁动预防效果。本研究主要分析该联合用药方案用于预防小儿扁桃体和腺样体摘除术后躁动的价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年5月至2017年6月麻城市人民医院住院接受扁桃体和腺样体摘除术治疗的患儿88例，根据随机数字表法分为对照组和研究组，各44例。对照组男24例、女20例，年龄3～6岁，平均(4.1±0.5)岁；体重15～31 kg，平均(22.6±2.2) kg。研究组男26例、女18例，年龄3～6岁，平均(4.1±0.4)岁；体重16～32 kg，平均(22.6±2.2) kg。两组患儿性别、年龄、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准 纳入标准：经检查存在腺样体和(或)扁桃体肥大，扁桃体肿大大于Ⅱ度以上，患儿伴有鼻塞、打鼾、听力下降、鼻后漏脓涕、间断咽痛等临床表现；年龄3～6岁；美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；择期行扁桃体和腺样体摘除术。排除标准：心、肺、脑等重要器官严重异常者；过敏体质者；听觉障碍者；入组前14 d内发生呼吸道感染者；哮喘、气道高反应性；感染、电解质紊乱；手术史者；内分泌或免疫系统疾病。

1.3方法 所有患儿术前均禁饮4 h、禁食8 h，进入手术室前建立静脉通路，不给予术前用药。常规监测[深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司(MINDRAY Beneview T8)监护仪]患儿舒张压、收缩压、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)等血流动力学指标。麻醉诱导前给予研究组患儿1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL浓度的右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20150111、20160412)，输注时间为10 min，后以0.5 μg/(kg·h)剂量进行持续泵注50 min。对照组静脉泵注与研究组右美托咪定同等体积的0.9% NaCl注射液。全部患者均接受麻醉诱导：静脉滴注0.01 mg/kg盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司,批号：20150202、20170105)、2～3 μg/kg芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司生产，批号：20150202、20160401)、0.15 mg/kg顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：20150106、20160605)、2～2.5 mg/mg丙泊酚(西安力邦制药有限公司生产，批号:20150204、20160311)实施快速诱导插管。插管成功后，连接Drug Primus麻醉机，给予10～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)吸气压、1～2 L/min氧流量、1∶1.5吸呼比、15～20次/min呼吸频率、30～40 mmHg呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)，实施压力控制通气。麻醉维持：研究组和对照组均接受静吸复合麻醉，术中以1%～3%七氟烷、0.1～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼维持，以2∶4∶1补液量给予患儿0.9% NaCl注射液补液。根据患儿麻醉深度和生命体征变化对瑞芬太尼和七氟烷浓度进行适量调整，维持麻醉深度为D～E阶段、血流动力学变化幅度为基础值±20%。两组手术结束前15 min停止泵注瑞芬太尼，仅实施七氟烷维持麻醉。术毕给予研究组和对照组0.1 mg/kg地佐辛(扬子江药业集团有限公司生产，批号：20150308、20160501)静脉滴注。七氟烷于术毕时停用，将口咽部分泌物吸除，待患儿呼吸平顺、咽喉反射恢复、可唤醒、呼吸频率>14次/min、PetCO2<38 mmHg、潮气量>6 mL/kg后将气管导管拔除，待自主呼吸血氧饱和度>0.95、面罩吸氧血氧饱和度>0.98时，可送至麻醉后监测治疗室，监测各项生命体征和面罩吸氧≥1 h。

1.4观察指标 ①血流动力学：记录并对比两组患儿入室5 min(T0)、插管时(T1)、插管后10 min(T2)、拔管时(T3)、拔管后15 min(T4)的舒张压、收缩压、MAP的变化情况。②躁动情况：以儿童麻醉后躁动评分(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)[6]评估患儿术后4 h、6 h、24 h时躁动情况，总分为5分，平静睡眠为1分，安静、清醒、合作为2分，易激惹、哭闹、烦躁为3分，难以安慰、无法控制哭喊为4分，定向力丧失、烦躁不安、需按压制动为5分。≤2分患儿无躁动，3分为轻度躁动，4分为中度躁动，5分为重度躁动。③镇静情况：参考Ramsay镇静评分法[7]评估两组术后4 h、6 h、24 h时镇静情况，总分为6分，烦躁、不安静为1分；安静合作为2分；能听从指令、嗜睡为3分；睡眠状态，可唤醒为4分；呼吸反应迟钝为5分；深睡状态，唤不醒为6分。镇静满意为2～3分；镇静过度为4～6分。记录两组术毕6 h内不良反应发生情况，包括嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制等。④疼痛：使用东安大略儿童医院疼痛评分(Children′s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale，CHEOPS)[8]进行评价，该评分适用于学龄前儿童疼痛评估，因儿童无法准确描述疼痛，所以医护人员可根据儿童的行为反应，包括其面部表情、哭闹情况、肢体动作、体位、语言、触摸伤口的表现、腿部动作等进行判断，系统评分总分为18分，分值越高提示疼痛感越剧烈。

2 结 果

2.1两组患儿围术期各时点血流动力学指标水平比较 两组患儿T1时点，舒张压、收缩压、MAP水平较T0时点均呈下降趋势，且研究组降低速度更缓，而T2、T3、T4时点各水平较T0时点均呈升高趋势，且研究组更接近T0时点水平，两组在组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2两组患儿术后各时间点评分比较 两组术后4、6、24 h时PAED评分均呈下降趋势，且研究组下降速度更快，两组在组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别例数舒张压T0T1T2T3T4收缩压T0T1T2T3T4MAPT0T1T2T3T4对照组4460±553±478±476±470±3108±993±3124±7120±7117±775.3±5.465.1±2.292.6±3.186.5±3.282.1±2.9研究组4459±657±460±559±560±5107±1098±7101±7104±2106±675.7±5.369.4±4.274.4±2.875.1±3.174.9±2.9组间F=53.004 P<0.001F=27.106 P<0.001F=54.501 P<0.001时点间 F=34.761 P<0.001F=14.152 P<0.001F=41.021 P<0.001组间·时点间F=112.457 P<0.001F=57.241 P<0.001F=124.624 P<0.001

MAP：平均动脉压；1 mmHg=0.133 kPa；T0：入室5 min；T1：插管时；T2：插管后10 min；T3：拔管时；T4：拔管后；对照组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

表2 两组行扁桃体和腺样体摘除术患儿术后PAED各时间点评分比较 (分，

PAED：儿童麻醉后躁动评分；对照组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的0.9%NaCl注射液；研究组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.3两组患儿术后各时间点Ramsay镇静评分比较 两组术后4、6、24 h时Ramsay镇静评分均呈下降趋势，且研究组下降速度更快，两组在组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组行扁桃体和腺样体摘除术患儿术后各时间点Ramsay镇静评分比较 (分，

对照组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.4两组患儿术后各时间点CHEOPS评分比较 两组术后4、6、24 h时CHEOPS评分均呈下降趋势，且研究组下降速度更快，两组在组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组行扁桃体和腺样体摘除术患儿术后各时间点CHEOPS评分比较 (分，

CHEOPS：冬安大略儿童医院疼痛评分；对照组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定

2.5两组患儿不良反应发生情况比较 研究组术后恶心呕吐、嗜睡、低氧血症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组心动过速发生率明显低于对照组(P<0.01)。见表5。

表5 两组行扁桃体和腺样体摘除术患儿不良反应发生情况比较 [例(%)]

对照组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的0.9% NaCl注射液；研究组：麻醉诱导前给予1 μg/kg负荷量泵注4 μg/mL的右美托咪定；a为连续校正χ2值

3 讨 论

躁动在精神病理学上属于意识障碍的一种表现，主要包括精神与身体两方面，即激动或强烈的情绪，粗暴的动作[9]。目前医学临床上普遍认为躁动虽具有短暂性与自限性并不会对患者造成严重的负面影响，但对于学龄前患儿，因其生理发育及中枢神经系统等方面尚未完善，手术期间极易出现口咽部不适，维持麻醉使用的丙泊酚、瑞芬太尼等短效静脉麻醉药，在手术结束时停止用药后其血药浓度将迅速下降，患儿常因剧烈疼痛的直接刺激诱发术后躁动[10-12]。

小儿术后躁动将产生与偏执类似的思维，诱发烦躁、挣扎性体动、哭喊不止、判断力差、言语无逻辑等爆发性的情绪波动。学龄前儿童发生术后躁动将刺激交感神经的兴奋度升高，增加切口出血、循环系统并发症等风险，躁动时出现的体动极有可能导致切口二次裂开，引发出血、窒息等不良情况，危及患儿生命安全[13]。故早期预防与干预小儿术后躁动对促进小儿术后康复、提高手术实施的安全性均有积极意义。一般情况下，处理预防小儿术后躁动的发生多在术中采用加深静脉的方式，但日常所用的一系列镇痛与镇静药物常带来不同程度的呼吸抑制，在预防术后躁动的同时也可能为患儿带来一定风险，故在为小儿开展全身麻醉时，术中镇静镇痛药物的选择及药物使用剂量极为关键。理想的镇静镇痛用药方案一方面能保证药物在安全剂量下产生理想的麻醉效果，另一方面还能避免因麻醉药物叠加应用带来的一系列不良反应[14-15]。

既往在小儿全身麻醉手术中为降低患儿术后躁动发生风险，常给予患儿适量的地佐辛，该药属于阿片受体激动-拮抗镇痛药，主要经激动κ受体激动而产生镇镇痛之效，药物对δ受体活性较弱，故用于全身麻醉手术并不会引起焦虑感与烦躁；此外，药物能够激动-拮抗μ受体，在一定程度上可降低呼吸成瘾与呼吸抑制发生风险[16]。目前认为，将地佐辛用于小儿全麻醉手术能够获得较满意的镇痛之效，药物一方面能促进胃肠道平滑肌松弛，减少术后呕吐等发生，另一方面也能避免术后发生痛觉过敏等情况，较舒芬太尼、芬太尼等药物其不良反应发生率更低。但随着研究的深入，越来越多的研究指出较单药镇痛，多药联合镇痛的方案效果及安全性更理想。这可能是因为多药镇痛方案联合应用作用机制不一的镇痛药物或手段，可作用在患儿疼痛产生及传导不同部位与时相，获得理想的镇痛效果[17]。

本研究结果显示，研究组术后4、6、24 h时PAED、Ramsay镇静、CHEOPS评分与对照组相比较低，说明对行扁桃体和腺样体摘除术患儿行右美托咪定联合地佐辛治疗，能减轻患者术后机体疼痛程度，镇静作用更强，能减轻小儿术后躁动情况。本研究中，研究组术后恶心呕吐、嗜睡、低氧血症等发生率与对照组相比差异无统计学意义，但心动过速发生率明显低于对照组，说明联合右美托咪定能降低患儿术后不良反应发生率，安全性更高。这是因为右美托咪定为高效能全新的α2受体激动剂，与可乐定相比，与α2受体亲和力更高，能选择性作用于外周神经系统和中枢神经系统的α2肾上腺素能受体上，可抑制交感神经兴奋性，发挥催眠、镇静、抗焦虑等作用，故右美托咪定对呼吸无明显的抑制作用，没有成瘾性，具有神经保护作用；此外，右美托咪定还具有脂溶性，静脉注入后能快速通过血脑屏障进入脑内，有双相半衰期，其清除半衰期约为2 h，分布半衰期约为6 min，血浆蛋白结合率较高，是理想的静脉输注药物；同时，药物还能经细胞色素P450和葡萄苷酸化代谢，经尿液排出，安全性较高[18-19]。本研究还观察了不同药物使用对患儿围术期血流动力学的影响，结果显示，两组患儿术中各时点的血流动力学指标较入室时均有明显变化，但研究组变化不及对照组，提示右美托咪定联合地佐辛用于小儿扁桃体与腺样体摘除术，患儿围术期血流动力学更稳定。究其原因为应激原的刺激在机体处于应激状态时将作用于脑干的蓝斑，增强交感神经活动，升高儿茶酚胺浓度，而右美托咪定能抑制交感神经的兴奋性，防止去甲肾上腺素释放，降低血浆内儿茶酚胺含量，减慢心率，降低血压，故药物在使用患儿围术期血流动力更稳定[20]。

综上所述，接受扁桃体和腺样体摘除术的患儿术中联合使用右美托咪定与地佐辛，利于提高手术实施安全性，患儿围术期血流动力学稳定，术后疼痛感及躁动情况明显减轻，镇静效果好。