常春霞 王盛根

东南大学医学院附属南京同仁医院消化内科(211102)

右位胃(dextrogastria)是内脏反位的一种，临床少见，主要通过影像学检查确诊，但在常规左侧卧位内镜下也可见一些特征性改变，如胃底位于贲门右侧[1-3]、胃体走行向左[1-3]、十二指肠球部和降部走行方向与正常相反[3]等。此外，笔者等于2016年报道了右位胃的另一个内镜下特征，即胃窦有黏液湖而胃底无黏液湖，并指出该征象对右位胃有较高的诊断价值[4]，但因病例数较少，需累积病例进一步评估。关于哪一项内镜下特征对右位胃最具诊断价值，目前尚无明确结论。笔者在上述文献发表后至2018年间又发现了7例右位胃患者，共计9例。本文通过复习相关病例资料，分析胃窦有黏液湖而胃底无黏液湖在右位胃诊断中的作用。

病例与分析：2007年7月—2018年5月南京同仁医院消化内科共进行48 818例次胃镜检查，发现9例右位胃患者，其中男性2例，女性7例，年龄22～73岁，平均(54±18)岁。6例患者进行1次胃镜检查，3例进行2次胃镜检查，共12例次。受检体位均为左侧卧位。

9例患者中5例既往史中记载有胸部X线片、腹部B超或体检发现“内脏反位”；另4例5次胃镜检查前未提供相关病史，检查后2例追溯病史诉既往体检发现“心脏和腹部脏器”有“内脏反位”，2例经进一步检查(腹部B超、上消化道造影等)确诊内脏反位。

9例患者在保持左侧卧位下行胃镜检查均获成功。操作过程中，镜端越过贲门由胃底向胃体插入时，按常规顺时针向右,发现难以进入胃体以至胃窦，经仔细暴露胃腔后发现胃底位于贲门右侧，胃体大弯侧皱襞走行向左，与正常相反，遂于胃镜越过贲门后逆时针方向旋转镜身，循腔进镜，顺利插入胃体，之后向前进镜无困难。

所有患者胃镜图像均显示胃底位于视野右侧和胃体皱襞走行向左，但仅6例8次(66.7%)检查表现较为明显，两种征象胃镜报告描述率分别为33.3%和41.7%。9例11次(91.7%)检查胃窦见明显黏液湖而胃底无黏液湖(图1)，且在当次胃镜报告中有相应描述，其中3例4次报告仅描述此特征，其他特征未见描述。1例1次检查整个胃腔未见明显黏液湖。7例9次检查十二指肠降部入口位于球部视野左下方，但描述率仅为25.0%。采用Fisher精确检验进行统计学分析，各项特征出现率差异无统计学意义(P>0.05)，胃窦有黏液湖而胃底无黏液湖的描述率明显高于其他三项特征，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

4例5次检查前未提供内脏反位相关病史的患者中，胃底位于贲门右侧、胃体走行向左、胃窦黏液湖出现率均为100%，十二指肠降部入口位于球部视野左下方出现率为60.0%(3/5)。1例患者胃镜报告对4项特征均进行了描述，2例描述了胃体走行向左和胃窦黏液湖，1例2次检查仅描述胃窦黏液湖(该例患者降部入口位于球部左下方)。4项特征的描述率分别为20.0%、60.0%、100%和20.0%，Fisher精确检验显示差异无统计学意义(P>0.05)。3例患者内镜医师因胃窦见黏液湖而考虑右位胃可能。

例1胃镜检查胃底洁净无黏液湖(A)，胃窦大弯侧有少量黄色黏液(B)；例2胃镜检查胃底洁净无黏液湖(C)，胃窦大弯侧有大量清亮黏液(D)

图12例右位胃患者内镜下胃窦和胃底黏液湖情况

表1 12例次胃镜检查中各项右位胃特征出现率和描述率比较 n(%)

讨论：内脏反位是一种罕见的先天畸形，主要为胚胎发育6～8周时脏器转位障碍所致。右位胃与正常解剖结构相反，在常规左侧卧位胃镜检查时，胃腔呈现与正常情况下完全不同的征象，理论上内镜医师可据此作出右位胃诊断，但临床实践中却不尽然。本组9例患者中5例检查前提供内脏反位病史，胃镜下确诊；另4例检查前未提供相关病史者中3例胃镜下作出可疑右位胃诊断，1例漏诊。可见，由于内镜医师对右位胃的内镜下特征缺乏足够认识，检查中能否作出明确诊断在一定程度上依赖于相关病史。

有关右位胃内镜下特征性表现的文献报道不多，主要有胃底位于贲门右侧和胃体大弯皱襞走行向左两项[1-3]，其理论依据为右位胃解剖位置与正常解剖位置呈镜像。复习本组9例患者的内镜图像，发现所有患者均存在这两项特征，但受胃蠕动以及个体差异的影响，部分患者表现不够典型，未引起内镜医师的重视，因此在胃镜报告中描述率不高(均不到50%)。对于检查前未提供相关病史者，胃底位于贲门右侧的描述率更低，仅为20.0%。因此，这两项特征出现率虽高，但易被内镜医师忽视，且有时可能与胃扭转、巨大胃底等情况相混淆，难以成为右位胃诊断的可靠依据。

本组7例9次胃镜检查出现十二指肠降部入口位于球部左下方的征象。十二指肠球部位置相对固定，降部入口位置不会随管壁蠕动收缩而明显变化，因此较易观察到此征象。其发生原因为胃反位伴十二指肠反位。虽然胃镜图像中此征象较典型，出现率亦较高(75.0%)，但描述率却仅为25.0%，表明其在检查中不易引起内镜医师的注意；且9例患者中另2例3次检查降部入口并非位于球部左下方而是右侧。因此，此征象在右位胃的内镜诊断中价值有限。

早在2002年即有作者报道了胃反位患者常规左侧卧位胃镜检查时发现胃底黏液湖消失而胃窦有胃液潴留，但对其原理和意义未加阐述[5]。其后罕有类似报道。笔者等于2016年报道了胃窦有黏液湖而胃底无黏液湖这一内镜下特征[4]，但因病例数较少(2例3次)，需进一步验证。该征象的理论基础为左侧卧位时右位胃的胃窦处于最低位，使胃内黏液以及其他液体积聚于此。本组9例12次右位胃胃镜检查中，除1次检查整个胃腔未见明显黏液湖外，其余11次检查均观察到此征象，并均在胃镜报告中有描述，表明此特征易引起内镜医师的注意。

由于右位胃在左侧卧位下插入胃镜有一定难度，部分医师采取了右侧卧位检查[6]，包括十二指肠镜的插入[7-8]。本研究9例患者12次检查均采取左侧卧位并获成功。总结左侧卧位下右位胃的4个内镜下特征为：①胃底位于贲门右侧；②胃体走行向左；③胃窦有黏液湖而胃底无黏液湖；④十二指肠降部入口位于球部左下方。需注意的是，尽管这些征象的出现率均较高，但在检查过程中，特征①、②可受胃蠕动收缩的影响而被内镜医师忽略，特征④出现率相对不高，且难以引起内镜医师的注意，均难以成为诊断依据。相对而言，特征③尤其令人关注。其一，胃窦黏液湖的存在与胃蠕动无明显关联而与体位有关，在左侧卧位下，胃窦始终处于最低位，且绝大多数患者胃腔内存在黏液，黏液必然会积聚于此并被内镜医师观察到。其二，正常胃镜检查时黏液湖出现于胃底而胃窦一般无黏液湖，一旦出现相反征象，较易引起内镜医师的注意。本组4例未提供相关病史者中3例即因此征象使内镜医师觉察到右位胃的可能。因此，胃窦有黏液湖而胃底无黏液湖可能是右位胃左侧卧位内镜诊断最有价值的依据。临床实践中如观察到此征象，同时存在一个或多个其他内镜下特征，对右位胃的诊断将更有意义。