高妮娜，牛健壮，任祥钰，牛 峥，邵妮娜，张承意

(1.西安电子科技大学，陕西西安 710071；2.西安医学院，陕西西安 710068；3.西安财经大学，陕西西安 710100)

随着我国经济与科技的发展，我国人口老龄化的速度不断加剧，与此同时，老年人慢性病高发、多发的势头也越来越明显。而且慢性病和不良生活方式所引起的并发症，不仅降低了患者的生活质量，更危害了身体和心理方面的健康，甚至会威胁患者的生命，在各方面给个人、家庭和社会带来了不小的压力，所以慢性病健康管理的开展就显得格外重要。运用慢性病健康管理对患病人群实施健康干预，提高病人生活质量、延缓疾病进程、降低医疗费用支出的目的。但是我国慢性病健康管理起步较晚，在对于老年人慢性病进行有效管理中并未发挥其真正的作用。所以本文对于西安市老年慢性病研究现状做一综述，并对此探究慢性病健康管理模式的建立。

1. 西安市老年慢性病研究现状

1.1 老年慢性病患病现状

西安市老年慢性病患病呈高发趋势，并且对比以往研究的沈阳、福州、湖北等省市，西安市社区老年慢性病患病率处于一个较高的位置。老年人常见的十种慢性病(高血压、白内障、冠心病、脑血管病、颈椎病、关节炎、椎间盘突出、慢性支气管炎、糖尿病、胆结石)中，多数人会患1-3中疾病。

1.2 死亡趋势

张晓宇研究发现因心脏病、脑血管病、恶性肿瘤居慢性病死因的前3位，且死亡比例还正呈现上升趋势，患慢性病的男性死亡率要明显高于女性。这可能是因为除男女患病率不同外，生活方式和社会角色的不同。另外，高血压近几十年来的患病率也在不断增加，它作为心脑血管疾病中的危险因素，是万万不能被忽视的。如果高血压能够被有效的控制和治疗，那么全人类的全死因死亡将会下降11.7%。

1.3 慢性病防治健康素养

个人具备的常见慢性病预防和治疗的基本知识，慢性病自我管理能力以及健康的行为生活方式，对于维护自身健康有着非常重要的意义。赵首年研究发现西安市居民的慢性病防治素养水平为5.5%，远低于全国的平均水平11.9%，并且城市和农村之间也存在着较大差异。但是65岁以上的老年人对于慢性病的防治处于一个较高值，因为老年人对于自身健康比较关注，所以对于慢性病的相关信息与防治会格外重视。画妍在研究西安市城区老年人慢性病中得出，西安老年人生活方式处于一个良好以上的水平，有着良好的人际关系，热爱生活，对于饮食习惯和膳食结构也是一个比较高的层次，但是在应对压力方面，运动行为以及健康行为这三项却不够重视。

1.4 医疗需求

滕海英在调查西安市老年人慢性病医疗需求与负担中得出，在被调查的人群中，老年慢性病患者群体庞大，人均在这方面的医疗支出占个人年收入的21.2%，这对于已经退休的集体企业或者无固定职业的老人来说是不小的负担。从慢性病住院方面的调查看，虽然城镇基本医疗保险可减轻老年人一半以上的负担，但是未住院率高达23.9%，这其中大部分原因是因为经济困难而未住院。门诊统筹水平低，多数老年人较多发的病种也为列入补偿范围，以及缺乏针对老年人的医疗保障制度。我国医疗保障制度还需要加强完善。

2. 慢性病健康管理模式

2.1 健康管理的内涵 随着目前人类经济的快速发展，人们的生活水平提升，医疗条件也不断改善。但随着人口老龄化严重，老年人慢性病的问题也随之而来。尽管医疗水平现在已经有了明显提升，但是患慢性病患者群体带来的社会经济问题是一大重点。所以如何利用有限的社会资源，对个体与群体的健康危险因素进行积极防治与管理是一个重要问题。

虽然健康管理是当前全球热议的重要研究课题之一，但是对于其定义尚未达成一个统一。健康管理应该是以人为主要核心，对人的身体进行分析和评估，从而科学的、有针对性的对人提供健康指导，将人的身体和心理健康值达到最大效应，使医疗卫生资源实现效益最大化。

2.2 慢性病健康管理现状

2.2.1 基础设施不完善，尚未形成完整的慢性病管理体系。健康管理在我国起步较晚，主要是以社区卫生服务的形式进行的，但在老年慢性病的管理中并未发挥其作用。社区卫生服务是不以营利为目的发展的，资金来源大多靠财政补给，但又由于政府补偿机制不成熟，使得社区卫生服务支持不够，基础设施简陋，先进仪器设备匮乏的同时，又缺少专业健康管理方面的人才。由此带来的不能及时建立健康档案，不能同上级医院共享连接，使得社区卫生服务与上级医院之间不能资源共享。还有一些健康教育、普查，卫生防疫等工资也受到了影响，这就使得健康管理工作的前进受到了影响。

2.2.2 对慢性病防治程度不够。目前社区卫生服务对于慢性病的管理是以对病情的控制为主要内容，以及对患者的用药指导和病情监控，而且对于普通人群的慢性病危险因素防治远远不够。城市与农村之间的慢性病防治意识差距比较大，农村地区由于信息更新较慢，对于慢性病的危害以及健康意识较弱，慢性病的防治素养水平比城市居民低。人们对于慢性病的预防观念淡薄，重治疗轻防治，对于慢性病的危害意识更低。长此以往，不利于以后对慢性病的控制，这样对国家、社会和个人带来的损失是不可小觑的。

2.2.3 对于慢性病患者的心理健康重视不够。老年慢性病患者通常同时患有多种疾病，慢性病是需要与疾病长期进行对抗的，尤其在患病之时还保持着不良的生活方式，但未曾改变的，在这种情况下，老年人的心理有很大可能会出现较大的变化。有学者研究后显示，老年慢性病患者存在抑郁症状者的高达42.62%。老年人的角色转换，日常社交，以及患病之后内心的无力感以及生活质量的降低，持续的治疗带来的经济问题等各方面都会对老年人心理带来不利的影响。

3. 慢性病健康管理模式讨论

3.1 完善社区老年慢性病健康管理水平

想要完善社区老年慢性病的管理水平，首先加大对社区卫生服务的资金注入，以及相关人才的吸引和培养。资金是能否让社区卫生服务正常工作的一个重要问题。目前社区卫生服务开展的慢性病健康知识的科普、宣传、教育，以及对于疾病的初步诊断和治疗等都是一些基本服务项目，缺少了对于老年人个人的特色化健康服务。利用互联网和信息技术，建立健全老年人健康档案，不断补充和完善相关信息，对老年人的身体状况和疾病风险预估和预防具有重要意义。

家庭、社区、医院联动对于老年人慢性病的预防和治疗具有重要意义。家庭成员对老年人可以实时监控和评估老年人的健康状况，以及对老年人未来的照料。社区健康管理人员对老年人进行个性化的健康评估，发现问题可以与上级医院进行及时沟通与转诊。这种模式有利于对老年人慢性病的早期发现、治疗和康复有很大的作用。早发现，早干预，早治疗有助于减轻家庭和社会的经济负担，以及对于患者本人和家庭成员的精神压力。

3.2 加强未患病老年人的自我管理意识

如若没有定期体检，血压升高，血糖升高等这类危险因素是很难在日常中发现的。所以社区老年健老年人不良的生活习惯和饮食习惯是导致慢性病发生的原因。缺乏运动，肥胖，饮食不合理，血压、血糖升高等都是老年慢性病的一些危险因素，康管理应对为患病老年人进行重点健康科普、健康保健知识宣传、疾病筛查以及疾病风险评估等服务，提高未患病人群的自我保健意识，让老年人意识到患慢性病的风险，主动改正生活中的不良习惯，建立新的科学的生活意识和饮食结构，合理的进行体育运动锻炼，降低患病风险。促进老年人的健康意识，保健意识，改变老年人的健康观念，提高未患慢性病老年人的自我管理意识，对于控制慢性病的增加速率有着极为重要的意义。

3.3 重视老年人心理健康

老年人由于身体疾病的生理变化而导致的心理变化是不容小觑的。高血压、糖尿病等疾病突然给老年人带来的生活和饮食上的改变，以及之后一个长期的严格的控制；自身社会角色的转变、疾病带来的并发症和治疗费用等等一系列问题，都会给老年人的心理造成不小的影响。心理问题会导致老年人对于身体疾病的消极影响由此带来恶性循环。所以，老年人的健康保健工作不仅仅停留在身体健康，心理健康同样重要，要重视身体疾病带来的心理影响，注意对老年人的心理进行正面引导，发现问题及时干预与治疗。重视老年人生活中的自主能力，减少他们在生活中的无力感。建立社区心理诊疗室或者心理咨询室，对发现老年人心理疾病以及后续的心理疏导有着重要意义。

4. 结语

我国慢性病健康管理起步较晚，还有许多地方需要加强和完善。建立符合我国国情的老年慢性病健康管理模式需要各方面的努力，积极探索，不断改善与补充新的内容。完善相关法律法规和政策，让慢性病健康管理发挥其应有的作用；提升和转变老年人健康意识；培养慢性病健康管理方面的专业人才等都对慢性病健康管理向前发展有重要意义。老人作为家庭中的重要角色，在其社会角色的转变之后，我们应尽快消除他们的不良情绪，调节他们的心态，尤其是对慢性病患者时，更加要注意他们的情绪变化。重视慢性病健康管理，不仅可以改善患病的家庭精神压力和经济压力，对于改善国家经济也是不可忽视。