卢永平 王军

100730北京协和医学院

背景与现状

全科医生被称为居民健康和控制医疗费用支出的“守门人”，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用，其主要在基层承担健康管理等一体化服务、预防保健、患者康复和慢性病管理、常见病多发病诊疗和转诊。我国约有64 000余名执业范围为全科医学的执业(助理)医师，仅占执业(助理)医师总数的3.5%，获得全科医生培训合格证的人数也不过十万余人，远低于国际上30%～60%的平均水平。以上数据来源于2015中国卫生统计年鉴，由于社会认同度低，职业发展路径不清晰，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才，条件较为艰苦的山区、民族地区和贫困边远地区尤为突出。培养的人才“下不去”“留不住”，人才队伍建设相对滞后，已成为制约基层医疗卫生机构进一步改善服务和提高水平的“瓶颈”。为满足我国健康中国建设的需求，落实《“健康中国2030”规划纲要》要求，建立健全全科医学人才培养与发展激励机制是当前我国卫生体制改革的重点。

卫生专业技术职务是医疗卫生人才综合素质的体现，表现在临床实践水平、专业技术能力和科研业绩等方面，职称评聘也是评价和激励医疗卫生人才的重要手段之一，在人才队伍建设中具有导向、杠杆作用。由于我国现有全科医师队伍大部分由专科医师转岗培训而来，长期以来其职称评审也主要根据专科医师评审制度而设定。评价指标多以学历、外语和计算机水平、EI收录情况、任现职时间、论文发表数和SCI、MEDLINE，和科研课题、专利发明、获奖情况等容易量化操作的指标为主，而工作业绩、诊疗质量、创新能力等不容易量化的指标往往被忽略而得不到有效评估。因此，普遍存在重论文、轻实践，重学历、轻能力，重资历、轻实绩，重视科研、忽视临床和教学工作等现象。不合理的评价指标导向使得临床医生的职称评聘最终都变成了熬年资、拼科研、比外语，反而弱化了作为临床医生最核心的专业技术能力——临床技能。医学是一门实践科学，临床技能是检验临床医师职业能力的金标准。医生的专业技术职务评审理应以临床技能的考评为核心。全科医师在基层从事基本医疗服务，其岗位要求和临床技能的内涵与专科医生有较大差异，而现有临床医生职称评聘制度与全科医生的实际工作不相匹配，导致许多全科医师职称晋升难度大，职业前景不明朗，无法充分发挥职称晋升对全科医师的激励作用[1]。因此，尽快建立和完善专门针对全科医生的职称评聘制度和指标体系是必要的。

在评审指标构建方面，随着我国全科医师制度建设工作的深入，有部分地区、社区及相关研究者已经对此进行了初步探索。如重庆市人社局和卫计委于2015年10月率先出台了专门针对全科医生职称评审的文件——《重庆市全科医生高级专业技术资格申报条件和评价标准》。许龙龙等人对“全科医生临床能力评估指标体系”进行了初步研究，构建了一套适合我国社区全科医生临床基本能力的评估指标[2]。另有学者也通过德尔菲专家咨询法设计了一套适用于家庭医生个人绩效考核的评价指标体系。但目前国家层面尚未正式出台专门针对全科医师标准统一的考核评价指标体系，客观上造成了我国目前全科医师考评指标各地各社区差异性大、稳定性弱。且综观已有公开的考评指标体系，普遍存在行政指令性痕迹明显、以数量指标代替质量指标、重过程轻结果等问题[3]。因此，评审指标仍有待进一步系统科学地完善。

幸运的是，近2年来，国家一系列政策性文件为全科医生考核与评价给予了明确的指导意见。2015年11月，人力资源和社会保障部和前国家卫生计生委联合出台了(人社部发[2015]94号)《关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作的指导意见》，其中强调要“建立以医疗服务水平、质量和业绩为导向，以社会和业内认可为核心的人才评价机制；坚持注重实际、业绩导向”。2016年5月，国务院医改办、前国家卫计委等7个相关部门联合颁布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发[2016]1号)，其中提出要完善综合激励政策，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，增强全科医生的职业吸引力。强调将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。2018年1月，国务院办公厅印发了《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》(国办发[2018]3号)明确提出：基层全科医生参加中级职称考试或申报高级职称时，对论文、科研不作硬性规定，外语成绩可不作申报条件，侧重对临床工作能力的评价，将签约居民数量、服务质量、接诊量、群众满意度等作为职称评审的重要依据；全科医生申报高级职称实行单独评审、单独分组。从以上政策文件中可清晰地看出如何评价考核全科医生临床工作能力、服务质量、业绩将成为全科医生专业技术职称评审的核心参考要素。方向已明确，接下来需要做的便是尽快健全能够衡量全科医生临床技能和医疗质量的标准化指标体系。

英国“质量与效果协议”(QOF)

众所周知，英国的全科医生系统是全球最优秀的医疗系统之一。为提高医疗服务质量，英国在2004年引入了QOF，QOF通过对一系列能够反映医疗服务质量的具体指标赋予一定分数实现量化，向全科医生依据总分数支付报酬，通过提供高质量的医疗服务让全科医生有机会获得更多收入。指标体系设计以相关诊疗指南为循证依据，涵盖登记诊断及首诊管理、注册、持续管理等内容，随着法规规章改变、卫生保健发展和临床证据变化，每年会对指标体系进行修订。在QOF执行之初[4]，设置了4大领域指标，全年总分数1 000分，包括组织领域指标(181分)、临床领域指标(655分)、附加服务指标(36分)、患者体验领域指标(108分)及整体护理方面(20分)。2016年新修订的QOF设置了2大领域指标，全年总分数559分，包括公共卫生领域指标(124分，其中附加服务指标27分)和临床领域指标(19个疾病，435分)。鉴于篇幅限制，本文截取其中部分指标以作参考分析。

注：内容来源于2015/16 General Medical Services(GMS)contract Quality and Outcomes Framework(QOF)(翻译：卢永平)。根据QOF的规定，只要GP能够证明他提供的服务达到所规定的指标，根据QOF就可以获得一定的奖励。事实证明，这一改革确实让GP更加注重提高医疗服务质量，从而有效提高了全科医疗服务的质量，实现了慢性病监测与管理。

QOF体系对我国全科医生职称评审指标构建的启示

科学设计评聘指标体系，使其能真正衡量出全科医生专业技术水平：科学有效的评聘指标体系是提升全科医生职业吸引力的基础。让全科医生成为令人尊敬且具有吸引力的职业就要有清晰的职业路径和发展前景，要有能够真正衡量出全科医生专业技术水平的指标体系。全科医生的岗位职责与专科医生岗位职责有较大差异性，评聘指标的设计应根据全科医生岗位特征单独设定，指标设计要体现指引性，包含数量指标和质量指标，兼顾过程与结果。QOF指标体系实质是一套反映全科医疗服务质量的指标体系，且具有很强的可操作性，其制定的过程和方法值得借鉴于评聘指标构建。QOF指标制定经过5个环节，即校对信息-评估确定重点-指标开发-论证指标有效性并出版-公布实施，主要由初级保健QOF指标咨询委员会、国家卫生和临床卓越研究院(NICE)、国家初级保健研究和发展中心/约克卫生经济联(NPCRDC/YHEC)等权威机构，承担信息化、成本测算、证据收集任务。参照诊疗指南和基本公共卫生服务技术规范设计指标体系，涵盖“过程指标”和“结果指标”。以常见慢性病高血压为例，虽然只有两个指标登记注册和首诊管理(6分)和血压控制率(20分)，但却包含了“过程指标”和“结果指标”，且结果指标所占分值远远高于过程指标所占分值，如此自然将全科医生日常侧重点放在了血压控制率上，最终使得辖区内慢病得到有效控制，提高了全科医疗服务质量。

因此，我们在构建全科医生评聘指标体系时，从过程到具体指标设计上都要具有科学性，并且能够真正衡量出全科医生专业水平和服务质量，兼顾过程与结果，以提高全科医疗服务质量为核心思想，体现指标的指引性。

注重临床工作日常业绩积累，将任职期间业绩作为职称评聘的重要依据：如前文所分析，当前评审制度下，发表文章、著书立说、获奖和科研项目鉴定等都有具体规定，此为硬条件，容易掌握、便于比较；而工作业绩、诊疗质量、创新能力等称之为软条件，往往因不容易量化而得不到有效评估。恰恰是这些不容易量化的内容才是真正能体现专业技能水平的指标。《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》也强调要侧重评价临床工作能力，将签约居民数量、接诊量、服务质量、群众满意度等作为基层全科医生职称评审的重要依据[5]。因此，建议将全科医生任职期间的业绩作为专业技术职务评聘的重要参考要素。如此可以有效引导全科医生注重日常工作业绩积累，激活职称评聘的长效激励机制。英国NHS能够建立起全面准确的慢性病监测与全科绩效考核系统，高度依赖于其在全国范围内应用的全科电子健康记录系统，实现服务信息上报、登记，实时形成统计分析，为绩效考核提供重要支撑[6]。因此，要将日常业绩纳入职称评聘中，科学有效标准化的全科医生绩效考核体系，以及完善医疗服务信息系统的支持将是必要的环节和重要的保障机制。在这一方面也可借鉴英国的做法，开发全国(省)范围内互联互通的全科诊疗系统，将慢性病诊疗指南中的诊断标准、监测指标和控制目标等内容和基本公共卫生服务技术规范转变成考核指标嵌入其中，实现考核整体的一致性。可提高评审工作质量及客观性，为专业技术职称评审提供可靠的依据，保证评审工作公正、公开、公平性。

完善聘后待遇兑现机制，使岗位待遇能够与专业技术水平充分匹配：相辅相成的待遇兑现机制是发挥职称评审激励作用的关键。职称评审的最终目的是提高全科医生人才队伍的专业技术水平和综合素质，为广大患者提供高质量的卫生健康服务。实现这一目标的关键在于专业技术评审结果要有与之对应的合理的岗位薪酬待遇增长机制，该机制应能够与全科医生的专业技术水平充分匹配。