万薇薇

519100遵义医科大学第五附属(珠海)医院，广东珠海

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一种安全有效的静脉通道，常用于需要长期进行静脉输液、胃肠外营养、化疗等患者[1]。PICC穿刺首选贵要静脉，其次是正中静脉、头静脉等[2]。置管后，可以显著减少穿刺血管的次数，从而减少对血管的损伤。新生儿输注高渗液体、血管活性药物、全胃肠外营养液时，极易引起内皮损伤和组织坏死，而PICC可以保证对患儿的治疗能及时、顺利、有效地进行[3]。由于各种因素影响，置管的过程中无法保证每次都将导管尖端送达预期位置[4]，由此出现了一系列确定尖端位置是否合适的定位方法，而这些定位方法又因为其特征性使得在PICC置管定位过程中各有优缺点。本文对X线、腔内心电图、超声心动图、经食管超声心动图等定位方法进行探讨，以期为临床提供科学依据。

定位方法

X线：国内和国际临床工作者在传统观念上均认为X线定位是PICC导管尖端定位的金标准[5]。采用X线胸片方法定位PICC导管尖端位置时，因为不易遮挡患儿甲状腺、胸腺等部位，所以临床医生应当尽量避免或减少此类辅助检查[6]。因新生儿治疗依从性和配合度较差等原因无法拍摄立位胸片[7]，所以在进行X线片拍摄时一般会常规选择平卧位为拍摄体位，且PICC置管成功后导管尖端的正确位置应位于上腔静脉或下腔静脉之中，同时由于解剖位置的影响，导管尖端可能位于患儿第6或第7胸椎体水平，所以在患儿平卧状态下拍摄的X片图像中PICC导管尖端易与胸椎椎体重叠[8]。因为解剖位置存在个体差异，基于骨骼结构的指导方针并不可靠。X线定位法主要用于操作后验证[9]，这样先完成导管置入再进行拍片观察的流程存在滞后性，不能实时观察导管在患儿体内的位置是否准确。重新放置导管后再进行进一步的X线摄影确定导管位置，这样对已经进入患儿血管内导管进行反复调整不仅会增大感染和引发其他并发症的概率和危险，更重要的是，重复的操作易导致置管时间延长，极易延误抢救最佳时机。新生儿PICC置管采用X线定位存在一定风险(或较大的风险)，但不可否认此方法操作简单，经济方便，适于临床推广。

腔内心电图定位：腔内心电图定位技术是使用电极探入近心端获取心房的P波，通过观察Ⅱ导联P波波形特征性变化判断导管尖端位置的一种定位技术。操作方法是将体表心电图转变成腔内心电图[10]，以此导出腔内心电图P波波形，根据P波的变化确定导管尖端位置[11]。有研究表明，当导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处时，P波振幅可增高、加宽达R波振幅50%～80%，或P波与R波齐平达到最高振幅，此位置为PICC导管最佳理想位置。而且有国内外文献证实，腔内心电图出现特征性P波变化时，可不用行胸片定位即可确认导管尖端已成功进入上腔静脉内，避免了反复的放射学定位，减少了医务人员和患儿的放射学暴露。采用腔内心电图定位法可以在置管过程中实时监测导管尖端位置和置管长度，及时发现和纠正尖端位置、调整导管长度，定位可靠、准确率较高，一定程度上可降低导管异位的发生率。最重要的是，在心电图定位技术的高准确率、低异位率下，其缺点是可控的。2017年我国自主研发了专为PICC穿刺、置管、定位设计的“心电导联多普勒彩色超声一体机”，这种仪器可以通过多普勒检测血流流向和速度，更好的评估置管血管，在超声引导下正确选择穿刺部位置管，同时还能利用心电信号定位导管尖端位置。

超声心动图：超声心动图是利用超声特殊物理学特性检查心脏、大血管解剖结构和功能状态的一种首选无创性技术。近年来，超声(ultrasonic，UC)设备作为常规临床护理工具越来越多地被应用于新生儿重症监护室(neonatal intensive care center，NICU)，随着超声心动图技术的不断发展和完善[12]，因其具有无创性、无辐射伤害、能精确显示导管位置等特性而逐渐被用于引导PICC置管。超声设备可观察血管走行、结构及血流充盈状态，因此在PICC置管操作中采用实时超声定位引导，在可视状态下进行置管，可直接观察到导管尖端是否准确就位[13]。目前在临床上广为推广的全方向M型超声心动图能在一个超声切面上同时记录心脏内任何结构的M型图像[14]，用此类超声心动图定位PICC导管尖端位置，可以较传统超声心动图更为准确的观察到尖端位置。使用超声心动图法定位导管尖端的技术操作简单，易掌握，可以实时、多次重复检查，更能够精确测量导管尖端位置，非常适用于新生儿PICC置管术中及术后的监测，甚至在一定程度上可取代X线定位法。

经食管超声心动图：经食管超声心动图(trans esophageal echocardiography，TEE)是将超声探头置入食管内，从心脏的后方向前近距离探查其深部结构，因为避免了胸壁、肺气等因素的干扰，所以可看到清晰的图像。随着TEE技术的进步与发展，TEE被逐渐运用于PICC置管，因其可以近距离直接观察心脏结构，且避免了胸壁等因素的影响，使得观察到的图像足够清晰，提高了对导管尖端位置的准确性。在行TEE检查前应先常规进行经胸超声心动图检查，以便对患者的心脏基本结构有一定了解，确定可以进行TEE检测[15]。在进行TEE检查前患儿至少禁食、禁饮4～6 h，检查开始时需要患儿摆特殊体位并使用麻醉药，过程繁琐，耗时较长，且新生儿不同于成年人，4～6 h禁食禁饮可能导致患儿发生低血糖，同时对新生儿使用麻醉药，后期不良反应较大。TEE是一种置入性的检查方法，容易引起恶心、呕吐、呛咳、食管黏膜损伤、食管出血、休克等严重并发症。所以采用TEE定位新生儿PICC导管尖端位置不仅复杂耗时，而且不稳定因素过多，对患儿影响较大，在临床上推广运用较难。

床旁B超：B超定位的主要作用是评估血管条件、定位最佳的穿刺点和穿刺角，同时B超具有无创、便捷、无辐射等优点，在临床上广泛应用。因为B超的特点决定了其在外周血管内导管显示比较清晰，对一些在中心静脉内打折或导管尖端过深的情况则无法进行判断，最终还是需要结合X线的结果，且新生儿血管细小，尤其是体重过轻的患儿在B超下无法清晰显示血管，因此临床上新生儿PICC导管还是采取以盲穿为主，最后再用B超确定导管尖端位置。将B超运用到PICC置管中在穿刺前期起到较大作用，在置管后定位尖端位置时因其不能及时发现和纠正导管异位等问题，实用性低于腔内心电图和超声心动图。

小结和展望

近几年来，随着我国二胎政策的全面放开，高龄孕产妇比例增高，双胎及多胎妊娠相应增多，高危儿即早产儿、人为早产儿及低体重儿的发生率明显增高。因此，如何提高高危儿的存活率和生存质量成为医务工作者思考和关注的要点。PICC导管为新生儿患者提供了可靠的静脉通道，但也可能是危及生命的并发症出现原因。因此，准确定位导管尖端位置是整个PICC操作中的重要步骤。如上所述，新生儿PICC定位方法众多，但各有优缺点，由于腔内心电图全程由护士操作，方便快捷，且对患儿无不良反应，将成为主要的辅助定位技术。但实际置管过程中，置管者应当结合患儿实际情况和自身惯用方法以及所在医院的医疗设备等情况来决定采用何种置管定位方法。