护理质量指标研究进展

2019-01-16徐建鸣

中国卫生质量管理 2019年3期

——张琦方幸徐建鸣*

1 护理质量指标的概念

质量指标是反映生产效果或工作质量的总量指标[1]。护理质量指标是对护理质量的量化测定，也是进行质量管理的重要手段[2]。护理敏感质量指标，即在护理质量发生变化时，指标有明显变化，运用科学的方法和数据反映护理质量安全[3-4]。美国国家护理质量数据库(the National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI)将护理敏感性质量指标解读为：由护士提供，反映护理结构、过程和结局，可直接测量并有护理特异性的指标[5]。美国医疗机构联合评鉴委员会(Joint Commission of Accreditation on Healthcare Organization, JCAHO)将质量指标定义为：对患者医疗照护某一构面的“数量化”测量，可视为侦测、评估和改善医疗照护质量与适当性的依据[6]。

2 护理质量指标的发展历程

护理质量指标的建立始于19世纪50年代，Nightingale率先将护士工作与患者结局相关联，并利用统计方法发现了患者结局和环境条件之间的关系[7]。发展至今，NDNQI遴选出了13项护理敏感质量指标[8]，供全世界2 000多家医疗机构使用。

我国对护理质量的系统评价始于1999年的《综合医院分级管理标准(试行草案)》，其中的护理章节是我国最早的一套护理质量标准[9]。2016年，原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心出版了《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》[10](简称《实用手册》)，以结构—过程—结果的构架制定了13项护理敏感质量指标,并对指标定义、计算方法、数据来源和采集方式、意义等做出了说明。2018年出版《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南(2018版)》[11]则为《实用手册》的临床应用提供了详尽说明。

3 构建护理质量指标的常用方法

3.1 德尔菲法

德尔菲法是通过选择相关领域的数名专家，人数一般在15人～50人，采用匿名征求预测意见的方式，经过两轮或多轮的问卷函询与反馈修正，使专家意见趋于一致，得出比较符合实际预测结论的方法[12]。目前国内研究者较多使用德尔菲法构建质量评价指标。

3.2 基于证据的方法

3.2.1 基于证据的系统方法指以质量指标的来源为证据(如实证研究)。证据的质量越高，该指标在减少死亡率、降低并发症或改进护理过程质量方面就越有效。McColl A等[13]根据现有数据，开发了一套基于证据的指标，供英国初级保健机构使用。

3.2.2 证据结合共识的系统方法在卫生保健服务领域的证据支持有限，因此需要运用证据结合专家意见的方法来发展质量指标。但专家意见常常存在不一致情况，因此，需要通过严谨的方式使之达成共识，最终形成相关指标体系[14]。

3.2.3 基于指南的系统方法即从现有的临床指南中系统提炼质量指标。这已成为英国卫生保健政策的一部分。该方法在英国国家医疗服务体系的糖尿病、冠心病、哮喘和抑郁领域中广泛使用[14]。德国也发布了基于现有指南制定质量指标并与国际指南比较的研究[15]。

3.3 基于过程的方法

NDNQI基于过程建立护理敏感质量指标体系，它建议构建过程必须包含以下8个步骤[7]：(1)文献回顾。①有无证据显示护理服务的某个方面对患者的结局产生影响；②将证据显示的护理服务方面定为潜在敏感性指标，并给予具体的定义；③明确指标可测量性、有效性以及准确性；(2)从研究者中收集影响指标有效性和可信度的相关资料；(3)组建专家组，对起草的指标定义、数据收集准则和形式进行审核；(4)交由临床专家，对数据收集的有效性和可行性进行广泛审核；(5)将临床专家的反馈进行整合，得出修订后的指标定义、准则和收集形式；(6)将起草的指标运用到临床中进行原始研究，并找出影响数据收集的有效性和可信性的因素；(7)形成最终版的指标定义、数据收集准则和方法；(8)对数据收集者进行标准化培训。

4 常见护理质量指标数据平台

4.1 独立的护理质量指标数据平台

4.1.1 美国国家护理质量数据库(NDNQI) NDNQI是由美国护士协会于1998年建立，由堪萨斯大学管理。NDNQI基于科室层面进行质量数据的收集和测量，主要收集以下6个类别科室的数据，包括危重症照护病房、观察病房、内科/外科病房、精神科病房、儿科病房和康复科病房[16]。NDNQI提供的护理敏感质量指标从结构、过程和结果3个方面反映护理质量，结构指标包含护士人力、护士技能水平与护士教育层面，如护理时数、护士离职率、各层级护士分布等；过程指标包含评估、干预与执业满意度，如儿科疼痛“评估-干预-再评估”循环等；结果指标为因护理照护质量改进而改善的患者结局，如院内感染、患者跌倒、压力性损伤等。其中患者跌倒、跌倒伤害与压力性损伤发生率为过程与结果共用指标[8]。

NDNQI为收费数据平台，目前超过2 000家的美国医院和98%的磁性认证医院加入，我国浙江省的浙江大学邵逸夫医院是其中一员。

4.1.2 中国国家护理质量数据平台由我国原国家卫生计生委医院管理研究所护理中心牵头，在护理质量指标研发工作的基础上建立并形成护理质量指标数据采集的网络上报平台[17]。该平台于2018年5月开设科室层面(ICU)数据上报，包括5个模块，即平台概况、指标填报、执业问卷、分析报告与账户中心；4级架构，即平台管理员、省级质控中心管理员、医院管理员、科室管理员。数据填报由医院管理员完成，每季度提交1次，每年4次。每次填报数据共76项，包含医院基本信息数据13项，住院患者留置导管非计划拔管护理质量数据8项，住院患者导管相关性感染护理质量数据4项，住院患者约束护理质量数据1项，院内压疮情况2项，住院患者跌倒发生情况6项，全院执业护士职称分布情况10项，学历分布情况10项，工作年限分布情况10项，职称离职情况4项，学历离职情况4项，工作年限离职情况4项。

按时完成填报的医院可通过管理员实时动态了解本院每季度和年度护理质量指标数据结果和变化趋势，以及所在地区和全国数据的参考均值与中位数，直观了解本院护理质量现状。该平台面向医院免费开放，目前全国有超过700家三甲医院参与数据上报。自2016年起，国家护理质控中心每年会发布年度《国家护理质量报告》，对比分析不同省、市、地区结构、过程、结果指标的差异[18]，以期促进各地区护理质量改进。

4.2 综合医疗质量指标数据平台

4.2.1 国际医疗质量体系国际医疗质量体系(International Quality Indicator Project， IQIP)起始于1985年，由美国马里兰医院协会(7家医院组成)提出，用于衡量医院内部临床服务质量，进行医院评级定位。其作为美国医院质量管理的指标体系，是目前最大的国际质量指标数据集。许多国家和(或)地区参与IQIP，国际成员国有英国、比利时、荷兰、奥地利、葡萄牙、德国、新加坡和中国台湾等。IQIP的指标及数据仅面向成员医疗机构，不对外公开[19]。

IQIP有25类285项指标，可用于评价急性医疗机构(如综合性医院)、长期性医疗机构(如疗养院、护理中心)、精神性医疗机构(如精神病院)和社区医疗保健机构(如社区医疗中心)等，其中可用于评价综合性医院医疗质量的指标共有21类267项。我国原卫生部根据国情将之压缩为21类56项，21类指标中包括5类非计划重返指标，3类死亡率指标，3类重症监护室相关指标，3类挂号相关指标，2类手术感染指标，5类其他指标[20]。

4.2.2 英国质量指标体系英国质量指标体系(UK Quality Indicator Project, UK QIP)是IQIP最大的组成部分。1989年英国政府在国家医疗服务体系(National Health Service， NHS)上发布了题为“为患者而工作，以质量为中心”的改革白皮书。该书的作者访问美国后将IQIP项目带回英国，1992年联合7家NHS医院共同开展试点研究。经过3年的试点和评价显示，运用该指标体系能够改善患者结局。自此之后，英国开始全面推行QIP的应用。2002年英国政府建立国家照护标准委员会(National Care Standard Commission， NCSC)，参考IQIP制定国家最低监测指标，包括院内死亡(住院患者死亡率、新生儿死亡率、围手术期死亡率、冠状动脉搭桥术围手术期死亡率)，非计划性再入院(非计划性再入院率)、非计划性再手术(非计划性再手术率)，非计划性再转院，临床不良事件(镇静与镇痛率)，术后深静脉血栓发生率与术后院内感染发生率(医院获得性感染发生率、手术部位感染发生率)[21-22]，其中住院患者死亡率、围手术期死亡率、非计划性再入院率、非计划性再手术率与手术部位感染发生率属于核心指标。

4.2.3 中国台湾地区卫生保健指标系统中国台湾地区较早引进IQIP，并建立了台湾地区医疗质量指标计划(Taiwan Quality Indicator Project，TQIP)，结合该地区卫生政策，形成台湾临床成效指标(Taiwan Clinical Performance Indicator， TCPI)。在此基础上，台湾医务管理学会为帮助医院提高卫生保健质量，同时达到监管目的而建立台湾地区卫生保健指标系统(Taiwan Healthcare Indicator Series， THIS)。该系统于1999年研发，2001年正式实施。医院自主选择参加，根据实际情况选择合适指标。参加THIS的医院根据评估等级不同，每年需支付300美元～2 000美元不等的费用。THIS按照结构-过程-结果设计，形成4大类139项指标，包括门诊17项、急诊40项、住院56项及重症监护26项[6，23]。

上述3类指标体系主要用于评价综合性医院的医疗质量，并未特别区分评价护理质量的指标，但其中部分指标与中国国家护理质量数据平台指标重叠，各地区护理单元可根据实际情况选择相关指标进行监测与分析。

5 专科及单病种护理质量指标的应用

5.1 专科质量指标

5.1.1 国家层面为促进医疗服务标准化、同质化，我国在国家层面出台了6个通用质量指标专科，即麻醉专业、重症医学专业、急诊专业、临床检验专业、病理专业及医院感染管理[24]。其中护理相关指标有急诊专业的急诊科护患比，重症医学专业的ICU深静脉血栓(DVT)预防率、ICU非计划气管插管拔管率、ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率、ICU导尿管相关泌尿系统感染(CAUTI)发病率等，其中部分指标纳入《实用手册》[10]，并每季度上报国家护理质量数据平台。

5.1.2 地区层面各省市/地区质控中心、护理学专业学会等下发指令性项目，研发适合本地区的专科质量指标。如广东省的医学科研指令性课题形成“ICU护理安全质量评价指标体系”[25]，使用结构-过程-结构的框架，形成3项一级指标，21项二级指标，97项三级指标，并明确了指标权重。

5.1.3 学术团队或组织层面各医疗机构或学术机构依据学科建设需求或专业发展规划建立不同专科护理质量指标，如危重症[25-26]、心血管[27]、急诊[28]、骨科[29-31]、儿科[32]、血液[33]、眼科[34]、手术室[35-36]、产科[37]、精神科[38]、传染病[39]、中医[40-41]、姑息科[42]等。同时开发出以技术手段或症状管理为中心的质量指标体系，如PICC护理质控敏感指标[43]、疼痛护理质量指标[44]、压力性损伤护理质量指标[45]，血液透析护理环节质量评价指标[46]等。该类指标围绕评估-干预-再评估的构架建立以过程指标为主的护理质量指标体系。

5.2 单病种质量指标

为规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，国家卫健委医政医管局分3批发布了11个单病种质量控制指标，包含104类，123项指标。涵盖疾病、技术、事件3大类，对患者入院、住院、出院进行全过程管理，从疾病的重要评估、院内治疗/急救、患者管理、健康教育、住院天数与住院费用等多方面进行评价。

2009年发布的第一批单病种质量控制指标为急性心肌梗死、心力衰竭、住院患者社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术[47]；2010年发布的第二批指标有围手术期预防感染质量控制指标、肺炎(儿童、住院)质量控制指标[48]；2012年发布的第三批指标为剖宫产质量控制指标、慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)住院质量控制指标、围手术期预防深静脉血栓质量控制指标[49]。与护理相关联的指标有为患者提供各类健康教育、实施手术前的评估与准备等。