王昭琦，赵 健，张胤弢，竺 佳，石佳欣，陈世川

(天津中医药大学中医学院，天津 301617，630689086@qq.com)

目前有关医患矛盾的探讨越来越多，医患关系问题引起了社会各界的广泛关注。有学者针对医者的诊疗活动进行考察，结果显示医患之间呈现多层次、多角度的互动过程[1]。清代作为距今最近的封建王朝，处于传统医学发展的成熟期，患者参与程度高，医患关系复杂多变。本研究旨在从丰富的清代医话类文献中找出可以反映医患关系特征和本质意义的典型现象[2]，深入分析影响清代医患关系复杂性的因素，为当下医患关系问题的缓解提供另一种视角。

1 资料与方法

1.1 资料来源

《清代名医医话精华》(简称《精华》)收录的20位名医医话；《中国历代名医医话大观》(简称《大观》)中清代医话著作15部。

1.2 研究思路

根据前期文献调研情况，本研究以《精华》和《大观》为基本素材，通过逐一阅读医话，初步从医者、患者和就医环境三方面对纳入的医话进行整理，归纳影响清代医患关系复杂性的因素，对医话分类信息进行频数统计，并结合现代医患关系特征，探讨清代医患关系的复杂性成因。

1.3 医话纳排标准

通过前期研究，本文选取医话完整度、医患互动复杂性成因和医患间信任度作为文献纳入和排除的依据。其中，医话完整度指考察诊疗过程的完整度，包括患者所患疾病、医者诊疗过程、医疗质量和医患之间互动情况。

纳入标准：医话完整；双方主观因素导致复杂的医患互动；医患间信任度受各种因素影响发生变化。若一则医话符合三项纳入标准，则收录。

排除标准：医话不完整；客观因素导致(如药店无药、家贫无力负担等)复杂的医患互动；医患间信任度保持不变。若一则医话符合排除标准中任一项，则不予收录。

2 研究结果

2.1 医者方面对医患关系复杂性的影响因素

本研究筛选出17则以医者为主要影响因素的医话。《大观》中记载庸医的医话较多，其中7则医话中的医者医术水平低，导致医患矛盾；3则因为医者不良的医德、医风导致医患关系紧张。《精华》以名医医话为主，虽然名医的医术水平高超、医德医风良好，但其与患者沟通的能力不一，有7则医话因医患沟通方式的差异表现出不同的结果。

2.2 患者方面对医患关系复杂性的影响因素

患者作为医患关系复杂性主要影响因素的医话共39则，其中3则医话提到患者社会阶层对医患关系产生一定影响。36则医话与患者就医行为有关，包括心急求速效、自觉懂医干预诊疗、对医者及治疗结果抱有过高期望等。这些就医行为均会给医患关系带来不可预估的影响。

2.3 就医环境对医患关系复杂性的影响

52则医话涉及就医环境对医患关系复杂性的影响，医者互动占35则，其中包括医者主动(相互延请共同诊治)和被动(患者同时邀多医诊治)互动。亲友参与医疗互动的医话有17则。

3 结论

3.1 医者是医患关系的主体方

中国独特的文化源流、社会背景造就了传统的医患关系模式。独立行医的医者在为患者上门诊治的过程中，不仅充当治病救人的角色，而且深入患者家庭，与患者及其家属充分交流，为治愈疾病提供多方面的帮助与支持。不同于现代医疗机构中医患间交流机会较少，医者的追求偏于经济利益，古代医者更多受到“仁”的文化道德观念约束，有正面待患情感[3]，除获取相应报酬外，医者往往更加重视精神收益。

3.1.1 医术水平是良好医患关系的保障

《冷庐医话》记一女遍体红瘰，庸医以为疮，治之不愈，名医张梦庐断为壁虱所咬，治之痊愈[4]15。庸医医术水平低不仅不能为患者缓解病情，还会让患者遭受不必要的痛苦。清代名医多拥有高超的医疗水平，规范的诊疗手段，是治愈疾病、缓解患者痛苦的根本保证，可以降低发生医患矛盾的概率[5]。如今医者水平参差不齐，部分患者对医者群体防备心理较强，双方的良好互动也无从开展。在清代或现代，精湛的医术与丰富的学识是行医的必需条件，是医者的立身之本。拥有高超的医术是医疗质量的重要保障，也是良好医患关系的基石。

3.1.2 医德医风是良好医患关系的基础

《冷庐医话》记载一医虽技精药良，但居心贪谲，因患者家贫而拒治，家属为泄愤而刺伤该医，在众人的漠视下，该医不治而亡[4]20。医者不愿对患者付出真心，甚至如上述医者一般“利字当头”，漠视患者生命，患者自然会对医者产生消极情绪。清代医者多受儒家思想等影响，将医术称为“仁术”，主动以患者为中心，将“仁”内化于心，外现于行，重视医德与医患关系，秉持“非仁爱不可托也, 非聪明达理不可任也, 非廉洁淳良不可信也”的理念。喻嘉言、陈修园等古代名医在医德方面不光自我要求甚高，在选择弟子时也十分注重其德行修养[6]。

当前医生陷入了职业道德困境，医学生的医德医风学习不受重视，“初出茅庐”的医者缺乏道德定力容易养成“经济利益至上”的行为方式，机械化的诊疗过程可能会为以后种种失范行为埋下祸根[7]。医学是与道德联系紧密的学科，高尚的职业道德和精神品质贯穿诊疗过程，可以为良好医患关系的建立奠定基础。

3.1.3 沟通方式是良好医患关系的关键

喻嘉言虽为一代名医，有时言辞激烈、不知变通，家属误认为他夸大病情，心生不快，常改邀他医[8]48。相比之下，王孟英[9]为人温和，容易打破患者心防，患者也报之以信任，医患关系良好。医者拥有高超的沟通技巧，不仅可以调节诊疗氛围，在疾病治疗、情感交流上给予患者需要的支持，还可以增加患者信任度[10]，对疾病的诊断、良性医患关系的建立均有益处。清代属于“熟人社会”，家庭诊疗模式下的问诊不只是辨证论治的手段，也体现出双方相对平等、共同参与的沟通方式，成为建立医患信任的纽带。同时由于患者在医患对话中的参与程度较高，医者言行更易影响患者情绪，继而影响医患关系发展。因此，沟通方式成为评判良医与否的重要因素。

反观现代医患对话是一种特殊的具有程序化特点的“权势”对话[11]，此种会话方式下的患者小心翼翼，畏惧医者权威，医患间存在着距离感。

3.2 患者是医患关系的重要参与方

目前针对古今医患关系的研究中，大多以医者为研究主体，医患关系良性与否也更多归责于医者，但仅从医方寻找医患矛盾原因的做法有失偏颇。患者作为医疗活动中的重要参与方，在医患关系的构建中起着不容忽视的作用——“制定”医患关系的评判标准，以及对医者进行预判、评估。

3.2.1 社会阶层决定医患间相处模式

许珊林曾感叹“幸在乡僻穷民，故能速愈，若在富贵之家，延医多人，各执己见，反多阻隔，不能愈矣。”清代的下层民众因经济或交通等原因，对医者的选择范围十分有限，能请到一位医者已然不易，患者对医者有“孤注一掷的信任”[8]65-66，医疗主动权由医者掌握。反之，上层人士地位尊崇，拥有高度的选择权与主动权，往往评判医者的治疗措施[12]，存在人为改变诊疗进程以符合个人偏好的情况。但同时社会地位高的患者可能拥有较高医学认知，能够与医者进行深入地沟通，掌握的医疗信息更加全面，有效降低了医患间因信息不对称产生误会的可能性，有助于建立共同参与的医患关系模式。

现代社会医疗模式发生了巨大变化，随着新一轮医改的深化，国家医疗服务体制改革取得了显著成效，有力地推进了医疗卫生服务的公平性[13]，有望逐步消弭患者阶层带来的医患相处模式差异。

3.2.2 就医行为影响医患关系的走向

患者的就医行为多掺杂个人愿望与情绪，其对医者的要求具体、严格，可能超出了医疗水平和医者能力范围，如医话中提到求速效、主动参与诊疗等。这些行为影响医患间信任度，增加了医患关系的复杂性，使医患关系的走向难以预测。

患者对医者信任与否可分为“预设性不信任或信任”以及“继发性不信任或信任”。预设性不信任[14]指患者先验性地将医者置于不可信任的境地，就诊时处处设防，对医者治疗措施采取抵制行为。不论医者诊疗正确与否，患者处于害怕情绪，紧张的医患关系不可避免。预设性信任指患者经人介绍或听闻医者口碑，慕名相请。基于此，患者情感上容易接受医者，利于医患“继发性”信任关系的建立。“继发性”信任与不信任的建立基于诊疗过程中的医患互动情况。患者就医过程中是否得到足够的医疗信息、满意的情感回应是建立动态信任机制的关键因素。由于“继发性”信任机制的建立受到各个方面因素的综合交互作用，患者对医者信任与否以及双方处于哪个信任阶段还需具体分析。

程观泉的某一患者欲求速效而更医，结果病重，后仍恳治于程氏。患者往往是缺乏耐心的，稍有耽误未能达到期望即有换医想法[15]，即使名医也无法避免。患者在接受诊疗前存在心理期望值，如希望尽快好转，接受诊疗后的实际结果与期望值存在差异会直接影响患者的满意度，进而影响医患双方的信任程度[16]，患者由此可能会产生怀疑，甚则频繁换医，很难对医者产生牢固的信任感，引起恶性循环。如今医疗技术飞速发展，患者对医院、医者同样抱有“不切实际”的期待[17]。如果治疗结果不能达到患者心理预设标准，患者往往归责于医疗机构，更有甚者产生怀疑、怨恨、报复等情绪和不理智的行为。

患者中也有“知医”之人主动参与医疗决策，但是由于对医学知识的“一知半解”导致治疗走向“弯路”，此时仍需在专业指导下才能顺利治疗，多数情况下，患者会听从专业医者的建议，此时医患关系虽略有曲折，但仍属于良性；若患者固执己见，医者无法说服患者，双方则无法达成共识，严重影响其关系。现代医疗机构内，医者为患者制定不同的诊疗方案，再与患者商议选择合适方案，虽然患者相关知识欠缺、沟通不畅[18]，但双方都意识到和谐医患关系需要共同努力。

3.3 就医环境是医患关系的干预方

就医环境对医患双方的影响均不可忽略。家庭医疗模式——医者登门诊治，诊疗过程中医、患以及家属三方均可参与其中，医者自觉重视与患者及其家属的情感沟通。此模式能够提高医患沟通的有效性，在一定程度上有利于和谐医患关系的建立。但是患者及家属占有“地利”与“人和”的优势，相比现代更容易干涉医者的诊疗活动；同时更加亲密的环境给予患者及家属更多择医、验医、换医自主权，给诊疗过程带来不可预料的影响。现代医疗机构普遍是“一对一”的诊疗模式，来自亲属的干扰因素较少；但是患者处于陌生环境中，可能产生焦虑不安的情绪，影响医患互动[18]。

3.3.1 医者互动影响医疗活动的进程

研究素材中共包括35则医者互动案例，分为主动与被动方式。主动互动指医者相互举荐、延请，共同对患者实施诊疗。例如王孟英常主动邀其他名医共同诊治。医者之间彼此信任，拥有良好的讨论氛围，不仅患者受此影响易打消可能产生的疑虑，而且提高了诊疗准确度，为信任医患关系的建立奠定基础。同时此种诊疗环境有益于医者的自我保护，与“过度防御性医疗”[19]不同，不会加重医患双方的利益对立。

被动互动指患者及家属邀多医同时诊治或持方药多处验证。张介宾认为“议多者无成，医多者必败”，如此环境下无法保证每位医者拥有充裕的时间及平和的心态去诊病。医者无法获取患者足够的信息或某些医者为得到患者认可，故意迎合患者心态，或不顾病情一味只开补剂，或“切脉而不问病”，耽误病情治疗。因此患者也无法做出合理判断，耽误最佳治疗时间。现代医疗机构迎合患者诊治、患者同时请多名医生到场诊病的情况有所减少，但是患者就一病多处寻医访药仍然屡见不鲜，排除医者医术水平因素，患者难以与医者建立信任关系是关键原因[18]。被动就医环境下的双方或多方疲于应付眼前矛盾，不利于建立稳定持久的医患关系。例如李冠仙面对多医会诊的环境时，认为“病家未能信任”自己，提示双方对目前不和谐关系的成因产生认知矛盾，医患关系没有良性发展的条件。

3.3.2 亲友参与影响医患关系的构建

李中梓《不失人情论》中“旁人之情，不可不察”，提示医者也须提早关注“旁人”之情，万不可因此受影响而无法专注、独立进行治疗。如姚龙光治一有孕患者，家属认为其所开之药均能损胎，姚氏难以解释，心中萌生退意。后姚氏抛开成见诊治患者，虽然使病大退，但众口铄金，遂不再诊。“第三方”介入是传统医患关系的典型特征，是家庭医疗模式的产物。亲友昧于医理，或道听途说，或仅凭几本医书即敢“出谋划策”，严重扰乱患者就医心态，导致患者对医者认同感降低，不配合治疗，同时医者可能也会不堪流言俗语主动退出。此种情况阻碍医患和谐关系的建立。

4 结语

清代医患关系是一种复杂、多维度、多层次的人际关系。家庭医疗模式下的医者、患者及家属拥有密切的情感联系，有利于建立医患信任关系，同时也催生了较多的干扰因素，医患关系易受到多方面因素影响。清代医话中记载双方的积极交往和良好互动是基于共同努力的结果，有益于促进医患之间正面信任关系的建立，在维护和谐医患关系中起着重要的作用[20]。