方 芳 冯妍军 张代华 刘春兰

北京大学人民医院(100044)

米非司酮配伍米索前列醇用于终止早期妊娠，被认为是最有效的药物流产配伍方案， 成功率可高达95%。目前还没有达到相似疗效的药物可替代[1]。但是，由于此方案的步骤繁多，尤其是后续随访需多次往返医院，增加了流产女性的时间成本和经济成本，影响了女性对药物流产的选择。为探讨简化药物流产后续随访流程的可能，对2018年在本院接受米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠者的随访情况进行回顾性分析，旨在了解药物流产后不同时间随访的子宫恢复情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年1月—12月在本院计划生育门诊要求终止早期妊娠，且符合药物流产条件，接受药物流产女性共1536例。年龄18～40岁。停经时间≤49d。

1.2 研究方法

1.2.1入选标准①平素月经规则，经量正常；②年龄18～40岁；③停经≤49d，B超证实为宫内早孕；④无米非司酮、米索前列醇使用禁忌证。

1.2.2用药方法米非司酮采用分服法,在家使用150mg，首次服用米非司酮48h后，来医院空腹顿服米索前列醇0.6mg。

1.2.3用药后观察及处理由专职人员观察并作相关记录。详细记录用药后呕吐、腹泻、腹痛程度、出血量、胎囊是否排出及排出时间。胎囊排出后继续观察出血情况，如无活动性出血，予以口服促进子宫收缩的中成药，预约随访时间。给药后6h未见胎囊排出者行B超检查宫内有胎囊，且无活动性出血者，预约1周复查，并嘱其阴道出血多或组织物排出时及时返诊。

1.2.4随访时间及方法[2]①药物流产后1周随访：胎囊未自然排出者，了解流产者离院后阴道出血和胚胎排出情况。B超检查如宫腔内仍有胎囊行负压吸引术，未见胎囊者建议1周后随访。②药物流产后2周随访：胎囊自然排出者了解出血情况，包括出血量和持续时间，行尿妊娠试验和B超检查，必要时行血绒毛膜促性腺激素测定。根据检查结果,综合临床情况处理，建议1周后随访，并告知其观察期间，阴道出血多于月经量或体温升高及时就诊。

1.2.5药物流产结局的评定标准[2]①完全流产，胎囊完整自行排出，或未见完整排出，但经B超检查宫内无妊娠物且子宫恢复正常，出血自行停止，尿妊娠试验转为阴性。月经正常来潮。②不全流产，用药后胎囊自然排出，在随访过程中因出血过多或时间过长，B超检查提示宫腔内不均回声厚度>0.6cm[3]，施行清宫术，组织病理检查提示有绒毛和蜕膜。③流产失败，用药第8天随访，未见胎囊排出，经超声检查提示胚胎继续发育或停止发育，采用负压吸引术终止妊娠。

1.3 统计学方法

采用IBM SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。正态分布计量资料用t检验；计数资料用χ2检验。使用生存表对药物流产者尿妊娠试验转阴时间进行分析，并采用双变量线性相关分析法对尿妊娠试验转阴时间与子宫内膜修复时间的关系进行分析。

2 结果

接受药物流产者共1536例，年龄(29.0±5.7)岁、孕次(2.2±1.3)次，产次(0.6±0.7)次，孕周(5.9±0.4)周；未完成随访456例(29.7%)，完成随访1080例(70.3%)。

2.1 一般情况

本资料中未完成随访组平均孕次2.6次，平均产次0.7次。完成随访组平均孕次2.0次，平均产次0.5。 两组孕、产次有差异(t= -6.58，P=0.000；t=-4.60，P=0.000)。

2.2 完成随访组药物流产结局

完成随访组1080例中完全流产992例(91.9%)；不全流产48例(4.4%，刮出物经病理检查均有绒毛)；流产失败40例(3.7%)。

2.3 不同随访时间的尿妊娠试验转阴情况

在完全流产的992例中，有911例接受了尿妊娠试验检查。其中药物流产后2周212例尿妊娠试验阴性，转阴率为23.3%；药物流产后3周428例转阴，累计转阴率为70.2%；≥4周271例转阴，累计转阴率100.0%。

2.4 随访时间与尿妊娠试验和B超检查结果关系

在接受药物流产的1365例中，有764例在药物流产后2周接受了尿妊娠试验检查，对尿妊娠试验阴性和阳性者分别行B超检查。阴性者中B超提示子宫内膜者81例，宫腔不均回声者355例；阳性者中B超示提示子宫内膜者19例，宫腔不均回声者309例。药物流产后3周有688例接受尿妊娠试验检查和B超检查，尿妊娠试验阴性者中B超提示子宫内膜者242例，宫腔不均回声者271例；阳性者中B超提示子宫内膜者23例，不均回声者152例。药物流产后≥4周有289例接受尿妊娠试验和B超检查，尿妊娠试验阴性者中B超提示子宫内膜者171例，宫腔不均回声者101例；阳性者中，B超提示子宫内膜者0例，宫腔不均回声者17例。 分别对不同随访时间尿妊娠试验阴、阳性比率与同期B超检查结果为内膜、不均回声的比率进行比较，差异有统计学意义(χ2=26.90、χ2=66.55、χ2=16.18，P均=0.000)。进一步分析了尿妊娠试验转阴时间与B超检查内膜修复时间的相关性，pearson相关系数r=0.84，P=0.010。

3 讨论

3.1 药物终止早期妊娠后续随访情况

米非司酮配伍米索前列醇终止早期妊娠，被认为是可靠、安全、有效的药物流产方法。Raymond等[4]认为，由于此方案非常有效，使得流产后不再回医院随访的比例增加，在本资料中未完成药物流产后续随访比率高达29.7%，这部分女性的孕、产次均高于完成随访女性，提示药物流产后续随访率与女性的孕、产次有关，推测可能有过流产或生育经历的女性对流产后情况有更多了解，更倾向于对药物流产结局进行自我评估，而不愿意后续随访。

药物流产结局是评定药物流产疗效的重要指标，本资料在完成后续随访的1080例中，完全流产者占91.8%，与文献报道相近[2]，但低于国外报道比例(>95%)[5-6]。可能与我国目前在终止49d以内的早期妊娠药物流产方案中，米非司酮剂量(150mg)低于国外使用剂量(200mg)有关。世界卫生组织建议：49d内的早期妊娠药物流产方案为米非司酮200mg单剂量口服，24～48h后400μg米索前列醇单剂量口服给药[7]。

3.2 后延药物流产后的初次随访时间

药物流产常规后续随访一般安排在药物流产后7～14d，评估流产是否完成。本资料药物流产后2周尿妊娠试验转阴率为23.3%，3周累计转阴率为70.2%，≥4周累计转阴率100%。表明尿妊娠试验转阴时间70%以上是在药物流产后3周，由于药物流产后平均出血时间为2周[2]，故对确认胎囊已排出者，可通过发放随访单，完成后续随访。 如阴道出血少于平素月经量，则无需在流产后2周来医院随访，可在家自行完成尿妊娠试验测试，把测试结果及相关情况通过电话、短信或微信方式反馈给医院。建议药物流产后3周来医院进行随访，随访内容包括了解流产者的阴道出血情况，即出血量和出血时间，进行尿妊娠试验和B超检查。将药物流产后的初次随访时间后延，以减少来医院随访的次数。

3.3 简化后续随访流程

本资料还对1365例后续随访者的尿妊娠试验结果与B超检查结果的关系进行分析，尿妊娠试验阴性者中内膜修复的比率高。相关性分析结果表明，尿妊娠试验转阴时间与B超所示内膜修复时间具有高度的相关性，存在着两种方法相互替代的可能性。因此对于药物流产后3周的随访者，如无阴道出血，尿妊娠试验阴性，B超提示不均回声厚度<0.6cm者，建议自我评估,1周后在家行尿妊娠试验测试，阴性者视为完全流产，无需再来医院进行B超检查。2018美国国家流产联盟建议子宫内膜厚度不应用于指导药物流产后的管理[8]。Oppegaard等[9]的随机对照研究，比较了常规随访和自我评估流产结局的效果，发现常规随访组中95%由临床确诊完全流产，自我评估组中94%报告完全流产，且两组流产后需要清宫的比例均为4%，与本研究结果相符，表明药物流产后自我评估流产结局与常规随访成效相当，可以节省资源。

我国终止早期妊娠的药物流产方案中米索前列醇在家使用尚未合法化，后续的随访需到医院进行就诊。根据本文研究结果，简化药物流产后续随访流程具有一定的可行性与安全性。为了与国际接轨、增加个人私密性及方便女性，建议在保证药物流产安全的前提下，对于米非司酮配伍米索前列醇终止早起妊娠的流产者，一旦确定胎囊已排出，给流产者发放随访单，自行进行尿妊娠试验测试。通过信息化管理完成药物流产的后续随访，简化随访流程，减少妇女往返医院负担节约医疗资源。