吴波，蔡春泉，张玉琴，张瑞苹

儿童原发性头痛是儿科最常见的慢性疼痛，也是儿童神经科门诊首诊最常见的疾病。儿童原发性头痛主要包括偏头痛、紧张性头痛及丛集性头痛等，其发病率随着年龄增长逐年增加，女童是男童的4倍，可从幼年时发病，病情从间歇性发作到慢性每日发作均有可能，部分患儿头痛可延续至成年［1］。如果出现难以控制的急性发作或持续疼痛，通常会严重影响儿童的正常活动。头痛反复发作除了严重影响了患儿的健康及生活质量，还可能引发各种心理社会功能受损状况，如抑郁症、焦虑、睡眠障碍、多动症和抽动秽语综合征等［2］。另外，头痛反复发作也给家庭带来极大的负担［3］。目前，对于儿童原发性头痛仍存在着认识不足、快速诊断困难、治疗不规范、治疗困难等诸多问题。为了提高重视，本文就儿童原发性头痛的临床表现、诊断、治疗及管理的研究进展加以综述。

1 儿童原发性头痛的常见临床表现

1.1 偏头痛 目前，针对发展中国家的偏头痛流行病学研究文献较少。发达国家儿童偏头痛的患病率为9.1%，大部分患儿于6～10岁首次发病［4］。随年龄增长，女童偏头痛发病率明显高于男童。儿童偏头痛中不伴先兆的偏头痛最常见。大龄儿单侧或是双侧的搏动性头痛发作多伴随恶心、呕吐、畏光、畏声、头晕等，运动后症状会加重，任何时间均可能发作，可影响睡眠。学龄前或者年幼的儿童偏头痛通常是双侧的，可有不能描述或不存在搏动性感觉，而且往往只能通过他们的行为来推断是否畏光或畏声。患儿头痛可持续1～48 h，甚至72 h，睡眠可以减轻症状。

偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期、恢复期（或称为头痛后期）4个阶段。前驱期症状可发生于头痛之前24 h，可能表现为易激惹状态、睡眠方式改变、胃口改变、情绪低落、疲劳、打哈欠或者颈部、眼部不适等［5］。通常只有15%的偏头痛患儿伴有先兆，且先兆发生在头痛之前1 h以内。先兆可表现为视觉、言语、感觉、运动或脑干区域症状，以视觉改变最常见，表现为视野缺损、盲点、视觉模糊等。伴先兆的偏头痛患儿并不是每次发作前均出现先兆。通常先兆持续5～60 min后出现偏头痛发作。头痛期表现为强烈的搏动性头痛，多是单侧，加重后会变为双侧，以额颞区域疼痛常见。儿童偏瘫性偏头痛罕见。周期性综合征多发于年幼病患，并且考虑可能与偏头痛有关。周期性综合征包括婴儿绞痛、良性阵发性斜颈、腹型偏头痛、周期性呕吐以及良性阵发性眩晕，随着年龄增长可逐渐发展为典型偏头痛，并且仍可伴有腹痛或呕吐［6］。对于年幼的周期性综合征患儿发病时应减少刺激，尝试用偏头痛的预防或急性期治疗方案可能有效。

1.2 紧张性头痛和慢性每日头痛 通常情况下，紧张性头痛是8～12 岁青少年最常见的头痛。紧张性头痛多是双侧顶、额颞、枕颈区域短暂性疼痛。患者头痛时感觉头部有束带状及压迫感而非搏动性的，头痛部位较偏头痛广泛，疼痛程度却常常小于偏头痛，并常在下午或夜间加重，可能会涉及斜方肌等颈部肌肉或存在颅骨膜压痛。紧张性头痛可能由心理或社会压力引发，因此在长假期间往往罕见或不发作，对这些情况进行评估可能有助于临床确诊。另外，紧张性头痛患儿也可能并患偏头痛。

相对于偏头痛或紧张性头痛，慢性每日头痛不属任何特殊形式的头痛。过量使用镇痛药物、抑郁、治疗效果欠佳尤其治疗依从性差的偏头痛及紧张性头痛者均可能发展为慢性每日头痛。慢性每日头痛主要指慢性偏头痛、慢性紧张性头痛或新发的每日持续性头痛，其中头痛发作每月至少15 d。慢性每日头痛是反复疼痛刺激造成中枢神经元敏化、中枢性炎症及持续肌肉痛的共同结果，儿童患病率为4.0%［7］。患儿表现为头痛持续或程度明显加重，并且常常伴随焦虑、抑郁。

1.3 丛集性头痛 儿童丛集性头痛少见。儿童期患病率无明显性别差异，但男性患儿临床症状一般更为典型［8］。丛集性头痛可集中发作多次并且疼痛剧烈，甚至可使患者从酣眠中痛醒，疼痛持续数周或数月，被称为“自杀式头痛”。丛集性头痛疼痛发作的间隔时间相对较长，发作时间以春季或秋季常见；头痛症状通常是单侧的前额区疼痛，并且没有搏动性，常伴有疼痛侧的自主神经症状，包括流泪、结膜充血、鼻塞、鼻涕、眼睑水肿、面部肿胀、瞳孔缩小或上睑下垂等。有的患儿不能安静地躺着，不停行走并用拳头敲打头部或者来回晃动头部。

2 原发性头痛的诊断

对于原发性头痛患儿的初步评估应侧重于与继发性头痛的鉴别。对于所有年龄段患儿，由于他们可能无法准确地描述疼痛，观察发作时的表现对于诊断非常重要。鼓励患儿描绘头痛的感觉或视觉症状，并可通过监护人对头痛期间的行为描述来评估严重程度。特别是对于年幼的周期性综合征患儿，摄录头痛发作时情况可能对诊断有一定的帮助。根据国际头痛协会（HIS）制定的头痛疾病分类标准第3版（ICHD-3 beta版）建议，儿童枕部头痛很少见，应谨慎诊断为原发性头痛［9］。原发性头痛患儿多有疾病家族史。大多数原发性头痛患儿进行全面的身体和神经系统检查是必要的；在诊疗期间应进行磁共振等计算机成像检查，尤其是头痛伴有肢体无力、麻木、短暂视觉丧失或严重语言障碍时，均需要行核磁平扫、动脉核磁或静脉核磁来排查各种病理因素。核磁一般只需要做1 次，但是当头痛发作情况有明显改变时，应注意及时复查，还应常规评估有无视乳头水肿来排除颅内压增高现象。当发现头痛疑似癫痫发作尤其是长期头痛且药物治疗无效的患儿，应行视频脑电图监测［10］。部分头痛急性发作的患儿，应请耳鼻喉科医生协助鉴诊有无鼻窦炎，并且应该注意鼻窦炎合并原发性头痛的情况。此外，应注意排除感染、系统性红斑狼疮、癌症、抑郁等导致的继发性头痛的情况，这些疾病可能会出现类似偏头痛样发作。一旦排除了继发性头痛，就可以做出原发性头痛的诊断，但是在相当多的时候，对患儿进行原发性头痛亚型的分类有困难。Torriero 等［11］研究显示，许多儿童原发性头痛持续时间不能达到ICHD诊断标准。Özge 等［9］认为患儿根据ICHD-3 beta 标准诊断分型是有困难的，因为诊断依赖于患者对头痛特征和相关症状的描述，另一方面儿童原发性头痛的特征会随时间而改变。儿童偏头痛和紧张性头痛之间的区别也远不如成人明显，某些症状会重叠，从而使临床医生难以区分。偏头痛临床特征是中重度搏动性疼痛，身体活动时加剧，通常在早晨发作并在睡眠后缓解，发作时畏光、畏声，而合并眩晕症状可能更支持偏头痛诊断。相反，紧张性头痛通常是轻中度和非博动性，无畏光和恶心症状，体力活动后不恶化。随着脑发育成熟，儿童偏头痛表现才会逐渐像成人一样。土耳其学者建议对于头痛持续＜1 h、发病特征与偏头痛以及紧张性头痛有显著差异并对生活质量有显著不利影响的头痛，应诊断为未分化头痛，建议对其头痛特征和相关症状进行更密切的随访以助于未来分型［12］。不过，即使当下不能准确地对原发性头痛亚型进行分类，也不会影响控制致残性头痛和缓解头痛的管理目标。

3 原发性头痛的治疗与管理

患儿一旦确诊为原发性头痛，需要尽量行个性化治疗策略，包括急性头痛发作的管理和药物治疗，以及药物或非药物性预防干预措施。

3.1 急性发作期治疗 通常目标应该是快速阻断头痛，使患儿迅速恢复正常活动并且不复发，应尽早服用适当剂量药物，并建议采取补充措施，例如在安静黑暗的房间内休息。偏头痛一旦急性发作，C 纤维可释放神经肽（P 物质、降钙素基因相关肽）等物质而导致炎症，造成血浆漏出、血管扩张以及肥大细胞活化。一旦炎症被激活，极小刺激便会持续激活。由于偏头痛发作初期需要治疗的神经性炎症及中枢刺激脑区较小，那么急性发作期越早用药，通常效果越好。对于偏头痛或紧张性头痛的急性发作治疗，数据显示非甾体类消炎药尤其是布洛芬疗效优于对乙酰氨基酚，非甾体类消炎药通常更有效且耐受性良好［13］。对非甾体类消炎药疗效不明显或耐受性差的偏头痛患者或者对其有使用禁忌时，可使用曲坦类药物；鉴于曲坦类药物在儿科的疗效和安全性限制，仅建议12岁以上儿童选择使用［14］。在15岁以下的儿童中，为了避免Reye 综合征，不建议服用阿司匹林。另外，为了避免药物不良反应及产生耐药，应该注意避免药物过度使用。当口服药物治疗失败或者依照ICHD-3 标准，患儿偏头痛为持续72 h 或更长时间的致残性头痛，行早期静脉治疗可以有效地阻断头痛并使患儿迅速恢复正常功能［15］；通常认为静脉注射氯丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺或静脉输注麦角胺及丙戊酸钠等处理可能有效。为了减少不良反应，使用静脉治疗时患儿应该予以监护。

对于慢性每日头痛，许多患儿停止使用止痛药后头痛往往可缓解，但不是所有患者均能如此。目前，在儿科临床中针对慢性每日头痛使用最广泛的药物是阿米替林和托吡酯，但近期多项研究显示2药的药效并不优于安慰剂［7］。对于偏头痛持续状态、慢性每日头痛及其他发作严重的原发性头痛患儿，在枕区神经注射局部麻醉剂和皮质类固醇的神经阻滞治疗能快速缓解疼痛［16］。神经阻滞治疗也可选择耳廓周围神经、眶上神经等部位［17］。如果局部麻醉及类固醇注射不能起作用或作用时间短暂，注射肉毒杆菌毒素A 对于慢性每日头痛亦是有效的，注射后患儿偏头痛发作频率及强度均可得到改善［18］。

丛集性头痛治疗与偏头痛或紧张性头痛的治疗方法完全不同。研究显示，面罩吸氧对于丛集性头痛患儿有效且无明显不良反应，另外舒马普坦皮下注射同样有效［19］。研究认为，在丛集性头痛发作时以12 L/min 的流速给予患儿输送氧气（100%）可有效缓解头痛［20］。由于在家庭环境中随时获得氧气困难，吸氧治疗可能受到限制。另有研究认为，使用舒马曲坦鼻喷剂滴入同侧鼻孔可以缓解丛集性头痛［20］。尽管类固醇作用机制尚不清楚，但有研究认为，在急性期使用可的松可以缓解丛集性头痛发作，并可防止复发［21］。

3.2 头痛管理 通常鼓励患者记录头痛日记至少1个月，以利于确定头痛的特征以评估病情。头痛日记包括记录头痛的时间、先兆、部位、性质、程度、伴随症状、活动后是否加重、平卧休息能否缓解以及是否影响学习和用药等情况。使用头痛日记可以使诊断较少受到回忆偏差的影响，有助于寻找患儿及其家庭成员存在的潜在问题。并且注意寻找诱发因素，以便给予避免诱发因素的建议。常见的诱发因素是压力、睡眠不足、亮光以及食物。许多环境因素会激发头痛，这些因素应该受到重视甚至避免接触。规律睡眠、良好的压力处理［2］、避免谷氨酸钠盐、减少咖啡摄入、规律的体育锻炼等非常有助于减少偏头痛发作；而肥胖［22］、睡眠呼吸暂停、哮喘、过敏、癫痫发作及心理或情感障碍往往与头痛发作频率增加有关。睡眠也有助于偏头痛治疗，但应慎重长期使用安眠药，以免致药物成瘾或药物依赖导致慢性头痛。

3.3 药物预防性治疗 对于每周≥2次的头痛，以至于严重干扰学习或正常生活时，在改变生活方式和非药物预防无效的情况下，可以考虑预防性药物治疗。目前，针对儿童及青少年的预防性用药仍无良好的实用性建议，只能参照国内外临床使用经验。Sakulchit 等［23］研究显示，托吡酯对于减少儿童及青少年偏头痛发作有效，不良反应轻微且随着时间推移通常会消失，推荐剂量为每天2 mg/kg 或100 mg/d。托吡酯仅在美国被批准用于12～17 岁的青少年偏头痛预防，但最近的一项随机双盲试验表明它不比安慰剂更有效［24］。欧洲神经科学协会联盟（EFNS）2009 年偏头痛药物治疗指南则建议使用氟桂利嗪或普萘洛尔预防儿童偏头痛。针对偏头痛的其他常见的预防性药物包括维生素B2、镁剂、辅酶Q10、拉莫三嗪、阿米替林、丙戊酸及加巴喷丁等。

偏头痛的预防性用药需要结合患儿的具体情况尽量个体化用药，在选择用药时应考虑患儿偏头痛合并焦虑、癫痫、过敏、肥胖等情况。预防性用药应尽可能选择单药治疗，药物使用期间注意监测药物不良反应。为了尽量减少不良反应，建议以最低剂量开始预防性给药，并根据需要逐渐增加剂量。预防性治疗必须给予一段时间（至少4～6 个月），并且必须考虑药物的合并症和不良反应。紧张性头痛预防以非药物治疗措施为首选，可考虑预防性药物治疗，常见药物包括阿米替林、加巴喷丁及褪黑素等，但效果均不明确。对于丛集性头痛的预防性治疗，有研究显示维拉帕米效果优于氟桂利嗪，也可选择皮质类固醇、舒马曲坦和麦角胺［19］。

3.4 非药物治疗 对于头痛的非药物治疗包括放松训练、生物反馈训练、认知行为疗法等各种心理治疗方法，还有针灸以及以上这些治疗的组合［25］。建议将非药物措施作为药物治疗前的首选干预措施。心理治疗通常着眼于提高自我控制技巧，有助于减轻头痛发生频率及强度，并且治疗获益在治疗结束后仍持续不断。Fisher 等［26］研究显示，依托互联网的远程心理干预对于儿童慢性头痛的治疗也有效。

所有类型的紧张性头痛都需要行为干预治疗。对于紧张性头痛患者，放松技术是最常用的干预措施。放松技巧是通过对生理进程的控制来增加生理及心理舒适感以缓解疼痛。放松能帮助青少年获得安静的内心环境，可以减缓心率及呼吸频率，减少氧耗，增加肌肉的血流量，减少肌肉的紧张度。研究显示，放松有效地减少了儿童头痛，催眠也显示对儿童头痛有效［27］。患儿可以通过视频、网络途径或使用电子监测技术在家中长时间进行这些练习［28］。

生物反馈手段是患者通过感知传感器采集的自身生理活动参数，来学习或训练主动调整生理活动的治疗方法。目的是在疼痛的生理学进程中增加意识及主动性的控制，学习改变生理活动，从而有目标地向所期望的方向改善生理功能，改善临床表现和健康。生物反馈治疗方法包括皮温生物反馈、心率生物反馈、肌电生物反馈及脑电图神经反馈等。生物反馈对于那些由于疼痛而感到不能控制自己身体的青少年来说非常有用。Stubberud 等［29］通过Meta分析显示，生物反馈能够减少儿童偏头痛的发病频率、发作持续时间及头痛强度。

认知行为治疗是通过改变个体对事件的看法以及相关联的行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的心理治疗方法。认知行为治疗的目标是获得一种对于疼痛的控制感，减少对疼痛的恐惧，增加希望以及改善情绪。最终使患者学习针对疼痛的应对技能，并且应用和持续使用这些技能。研究证实，认知行为治疗可以减轻青少年头痛的强度及频率，同时减少头痛相关性残疾［30-31］。目前，接受及承诺治疗是认知行为治疗的一种新潮流，其前提是接受而不是逃避疼痛及相关残疾。接受及承诺治疗使用专注力及价值观去识别和减少疼痛逃避性行为，有助于儿童慢性疼痛治疗。

中草药辨证论治原则在治疗成人原发性头痛方面已积累了丰富的临床经验，但其对于儿童病患的有效性及安全性正在研究中。针灸治疗头痛于《黄帝内经》中已有记载，国内外已广泛认同其有效性及安全性。Coeytaux 等［32］的Meta 分析表明，针灸对成人偏头痛、紧张型头痛和慢性头痛的治疗和预防均有效。然而目前，针灸治疗儿童头痛的研究鲜见。

4 小结与展望

目前，对于儿童原发性头痛，医生在日常医疗实践中，由于时间上的限制以及缺乏综合治疗的知识，常常导致治疗失败。尽管有关儿科原发性头痛的研究数量有限，但患儿和家庭仍在寻求这些帮助。在整个原发性头痛的诊疗过程中，提高患儿和家属对于疾病的认识，并使他们自身能够积极参与预防和治疗，共同建立合理目标，共同讨论药物和非药物治疗的预期，减少可能引发头痛发作的情绪因素，敦促患儿在日常生活中保持良好的节奏、避免诱发因素等均非常重要。将综上所述的各种治疗方法适时整合到头痛儿童的管理中，多方面共同推进才能达到好的效果［33］。最终目标是个体化治疗，帮助患儿免于痛苦、恢复健康。然而，目前国内针对儿童原发性头痛缺乏多中心大样本研究，对于长程管理尚缺乏经验，临床需要借鉴国外研究的同时，寻找更适合国内儿童原发性头痛的诊治方案。