徐 衍，殷 健

肝硬化是慢性肝纤维化发展的最后阶段，当出现门静脉高压导致食管、胃底等处静脉曲张破裂引发出血时，可严重威胁到患者的生命安全[1]。食管静脉曲张出血(esophagogastic variceal bleeding, EVB)作为肝硬化常见的一种并发症，病死率为50%～70%，具有起病急、病情凶险、出血量大的特点。出血以呕血、便血、黑便为主要临床特征，临床上常采用药物、外科止血等方法进行治疗，但单纯的药物治疗效果常不理想，而外科手术创伤性大，手术风险较高[2，3]。近年来，随着内镜技术的快速发展，出现了内镜下食管静脉套扎术(endoscopic injection sclerotherapy, EVL)和食管静脉曲张硬化术(endoscopic injection sclerotherapy, EIS)，EVL因其具有微创性、操作简便，止血效果显著的特点而被临床广泛采用，但单纯的套扎治疗存在复发较快的问题[4，5]，因此设计了先行套扎后硬化的序贯疗法。本研究旨在探讨EVL联合EIS在肝硬化并EVB治疗的临床疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014-04至2017-04在我院诊断为肝硬化并EVB患者，均经过2次EVL治疗,根据2009 年中华医学会内镜学分会食管胃静脉曲张学组修订的标准和规范对曲张的危险程度进行分级[6]，其食管静脉曲张内镜分级仍在中(G2)、重(G3)度的57例患者为研究对象。排除标准：食管静脉套扎及硬化禁忌证、聚桂醇注射液过敏史、伴有胃底静脉曲张、因其他疾病导致的食管静脉曲张出血者。根据随机数字表法将受试者随机分为对照组28例和研究组29例。对照组男22例，女6例；年龄24～70岁，平均(56.21±10.43)岁； Child-Pugh分级：A级4例，B级13例，C级11例；研究组男24例，女5例；年龄38～74岁，平均(51.41±10.24)岁； Child-Pugh分级：A级5例， B级14例，C级10例。两组患者的性别、年龄、肝硬化程度等基本资料对比，差异无统计学意义 (P>0.05，表1)。有完整的住院病史及随访资料，经医院伦理委员会批准同意，患者自愿签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 使用OLYMPUS Q260电子胃镜，六环套扎器wilson-cook medical有限公司提供，日本OLYMPUS 医疗产品服务有限公司生产MN-400L-0423 型内镜注射针，聚桂醇注射液(购自陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445，规格：10 ml:100 mg)。所有受试者入院后均予卧床休息、吸氧、心电监护、扩充血容量、抑酸、奥曲肽降低门脉压力等常规支持治疗。待到生命体征平稳，采用2%的利多卡因进行咽喉局部麻醉，常规胃镜检查，详细观察食管静脉曲张范围、程度、红色征，确定结扎部位，然后退出胃镜并于胃镜头端安装套扎装置后再次置入，套扎从食管、胃结合部开始,螺旋形向口侧食管移动进行套扎，从下至上行螺旋式套扎，环与环之间保持1.5 cm距离，在持续负压吸引下将组织吸入外罩腔内呈紫红色时，将橡皮圈套扎于病变基底部，1次治疗套扎6～12个环，间隔2～4周重复套扎治疗。研究组间隔2～4周给予EIS治疗，对曲张静脉内注射聚桂醇注射液3～10 ml/点，每次注射总量控制在6～30 ml以内，序贯治疗至食管静脉曲张根除或基本消失。对照组予序贯EVL治疗至食管静脉曲张根除或基本消失；两组均治疗后随访1年并复查胃镜。

1.3 疗效判定标准 根除是内镜治疗结束后,内镜下完全看不到静脉曲张,消化道黏膜呈现其基本色泽；基本消失是内镜治疗结束后,内镜下仍可见残留的细小血管[7]。内镜下食管静脉曲张根除及基本消失者均判定为静脉曲张消除。

1.4 观察指标 治疗后比较两组内镜序贯治疗次数，静脉曲张消除率，并发症发生率、再出血发生率。再出血包含早期及迟发性再出血。

2 结 果

2.1 治疗效果分析 研究组患者内镜序贯治疗次数显著低于对照组，研究组患者静脉曲张消除率，再出血率明显优于对照组，两组间进行比较均存在统计学差异(P<0.05，表1)。

表1 两组肝硬化患者序贯内镜治疗次数、静脉曲张消除率及再出血率比较 (n；%)

2.2 并发症发生率 两组间发热、胸骨后疼痛不适(均在术后2～3 d内缓解)、食管狭窄的发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05，表2)。

表2 两组肝硬化食管静脉出血治疗后并发症发生情况比较 (n；%)

3 讨 论

EVB是肝硬化较为严重的一种并发症，EVL主要是通过套扎曲张静脉来阻断静脉血流使黏膜及黏膜下层因缺血缺氧而发生坏死、 纤维化而闭塞曲张静脉，具有操作简单、安全性高、止血效果显著、近期再出血率低、且不影响肝脏血流灌注量的优点。但因结扎静脉局部纤维化很轻，不易引起明显瘢痕形成，所以黏膜下层和黏膜层血管间易再形成吻合枝，使已闭塞血管再通，单独应用远期再出血率及复发率较高[8-10]。EIS聚桂醇注射液作为临床上常用的一种硬化剂，化学名聚氧乙烯月桂醇醚，在曲张静脉内注射后可通过硬化及栓塞作用使曲张静脉血管内形成血栓、结缔组织增生等压迫曲张静脉，从而发挥止血作用，具有止血效果显著、复发率低的特点。但单独应用时易损伤血管内皮，一旦剂量过大易增加周围炎症反应范围，引发食管黏膜坏死、吞咽痛、溃疡、食管运动功能障碍等并发症，且拔针时常因曲张静脉压力过高而增加出血的风险[11-14]。而在EVB基础上联合EIS序贯治疗不仅可减少硬化剂总量减轻并发症，而且有效消除静脉曲张，减少再出血率，起到优劣互补的双重作用[15]。

本研究发现，肝硬化EVB患者经2次EVL治疗后静脉曲张内镜分级仍为G2、G3者，研究组总共进行65次EIS治疗，人均每次聚桂醇用量(12.88±5.32)ml，明显少于指南推荐的每次40 ml用量[1]。研究组序贯EIS治疗次数(2.24±0.95)少于对照组序贯EVL治疗次数(3.29±1.27)，静脉曲张消除率(89.66%)显著优于对照组(46.43%)，再出血率(2.45%)低于对照组(14.29%)，两组比较差异有统计学意义。表明EVL联合EIS序贯治疗可对EVB进行快速、有效止血，EIS能有效消除穿通支血管，进一步消除残存的曲张静脉，防止已闭塞消失的曲张静脉再通，提高静脉曲张消除率，减少内镜下治疗次数，降低食管静脉曲张的复发和再出血[6]。

总之，EVL联合EIS序贯治疗效果显著，在肝硬化并食管静脉曲张出血治疗中具有重要应用价值，值得临床推广。两组患者食管静脉曲张切除后长期的临床效果及复发情况仍需临床观察研究。