蔡晓飞,赵丽琴,刘亚东,程 灏

肝癌治疗方案多以手术切除为主[1]。但由于很多患者发现肝癌时，已属晚期，所以肝功能较差且剩余肝组织不能代偿，或全身情况较差，已不适合手术。基于此种情况，现很多非手术治疗方法被广泛应用于临床[2]。射频消融术(radio-frequency ablation，RFA)是临床上目前公认的杀伤肿瘤较多、损伤机体较轻的微创常用的“间质疗法”。射频针发出射频波，造成细胞离子震荡产热，局部温度可达到70～100℃，导致细胞变性坏死。术中的烧灼感可引起中至重度疼痛，局麻下行肝癌RFA患者往往难以耐受，同时有明显的焦虑。而常规静脉全麻往往会导致呼吸抑制或深大呼吸，影响手术安全[3]。

右美托咪定(dexmedetomidine hydrochloride injection，Dex)是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动药，受体选择性比(α2∶α1)为1620∶1，具有镇静镇痛和易唤醒等特点[4]，2008年FDA批准其在围术期镇静、镇痛及抗焦虑方面的应用。本研究旨在探讨右美托咪定复合瑞芬太尼应用于肝癌RFA的效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选择60例医院肿瘤科择期行RFA的患者，应用随机数字表法分为Dex组(n=30)及对照组(n=30)。该研究方案已经过首都医科大学附属北京地坛医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.1.1 入选标准 (1)择期行肝癌射频消融手术；(2)年龄40～70岁，性别不限；(3)ASA(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅱ～Ⅲ级；(4)无严重心血管、呼吸系统疾病病史；(5)无神经系统失代偿、无精神及认知障碍；(6)无药物成瘾史。

1.1.2 排除标准 (1)肝功能衰竭及严重凝血功能障碍；(2)有窦性心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞；(3)有低血压(收缩压<80 mmHg或舒张压<50 mmHg)；(4)有发热、全身或局部感染者；(5)对试验药物有明确过敏史。

1.2 方法 所有患者均无术前用药，入室后建立静脉通路，4 L/min纯氧面罩吸入。Dex组在局麻前15 min静脉泵注右美托咪定负荷量1.6 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)，随后以右美维持量0.33 μg/(kg·h)+瑞芬太尼5 μg/(kg·h)泵注至术毕；对照组在局麻前15 min开始静脉泵注丙泊酚5 mg/(kg·h) +瑞芬太尼5 μg/(kg·h)至术毕。

术中如出现呼吸抑制或血氧饱和度低于95%给予辅助通气，如心率小于45次/min给予阿托品0.5 mg静脉注射，如收缩压低于90 mmHg,快速补液或给予多巴胺3 μg/(kg·h)静脉泵注。

1.3 观察指标 记录两组局麻浸润前15 min(T0)、局麻浸润时(T1)、手术开始时(T2)、射频温度达峰值时(T3)、术毕烧针道时(T4)及停药后5 min时(T5)的收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、血氧饱和度(oxygen saturation，SPO2)、清醒镇静评分(observer’s assessment of alertness/sedation，OAA/S)、脑电双频指数(bispectral index，BIS)；Dex组在以上各时间点的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和对照组在患者清醒后的VAS评分；记录围术期呼吸抑制、术中体动、恶心呕吐、苏醒延迟、低血压及心动过缓等不良反应，调查术后患者满意度。

2 结 果

2.1 一般情况 Dex组和对照组患者年龄、性别、体重、手术时长、ASA分级差别均无统计学意义(P>0.05，表1),说明两组患者之间具有可比性。

表1 两组肝癌患者基本情况比较 ±s)

2.2 生命体征比较 Dex组在T1、T2、T3时平均动脉压与对照组比较有统计学差异，其余时刻两组间平均动脉压比较没有统计学差异(P>0.05)；Dex组收缩压从T0时刻开始下降，在T2时下降到最低，随后上升，对照组平均动脉压从T0时刻开始下降，在T2时刻下降到最低，随后上升。Dex组心率各个时间点与对照组比较没有统计学差异(P>0.05)。Dex组在T1、T2、T3、T4时呼吸频率与对照组比较有统计学差异，Dex组在T0与T5时刻呼吸频率与对照组比较没有统计学差异(P>0.05)；Dex组呼吸频率从T0时刻开始下降，在T1时刻之后梯度下降明显，T5时刻上升，对照组呼吸频率从T0时刻开始下降，在T4时刻呼吸频率下降到最低，T5时刻上升。Dex组在T2、T3、T4时血氧饱和度与对照组比较有统计学差异，其余时刻两组间血氧饱和度比较没有统计学差异(P>0.05)；Dex组血氧饱和度从T0时刻开始上升后一直维持一个水平，对照组血氧饱和度从T0时刻开始下降，在T4时刻血氧饱和度下降到最低，T5时刻上升(表2)。

表2 两组肺癌患者围术期比较及每组患者手术中各个时间点MBP、HR、R、SPO2比较 (n=30，±s)

注：与对照组比较，①P<0.01

2.3 术中OAA/S、BIS评分比较 Dex组OAA/S评分低于对照组，Dex组BIS高于对照组(表3)。

表3 两组肺癌患者围术期OAA/S、BIS评分比较 ±s)

2.4 围术期不良反应比较 Dex组有1例出现呼吸抑制，嘱患者正常呼吸后缓解，而对照组有11例出现呼吸抑制，其中有7例需辅助通气，对照组呼吸抑制明显多于Dex组；Dex组没有患者出现术中体动，而对照组有6例出现术中体动，其中有3例因体动手术无法继续，改为气管插管机械通气，对照组术中体动明显多于Dex组；Dex组没有患者出现恶心呕吐及苏醒延迟，而对照组有4例出现，对照组恶心呕吐及苏醒延迟明显多于Dex组。围术期不良反应Dex组和对照组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.5 患者满意度比较 Dex组患者满意度与对照组相比有统计学差异，Dex组高于对照组，对照组中有5例术后诉消融过程中有明显疼痛感(表4)。

表4 两组肺癌患者满意度比较

3 讨 论

RFA是临床上被广泛采用的三大肝癌治疗手段之一，其特点是直接作用于肿瘤，快速有效，治疗范围局限于肿瘤及周围组织，对机体影响小，疗效确切。由于术中射频针需升温至70～100 ℃，患者常因灼热产生中至重度疼痛，常常难以耐受。疼痛导致的体动甚至会引起射频针移位，从而误伤周围脏器，造成意外损伤，影响手术安全。其次，手术往往造成患者焦虑，疼痛也可导致再次射频的患者产生恐惧心理。

为清除疼痛及焦虑对患者造成的不良反应，选择适合手术的麻醉方式十分重要。如果选择局部麻醉，显然不能减轻烧灼痛，亦不能减轻焦虑感[5]，应用丙泊酚+阿片类镇痛药行常规静脉全麻，虽然可以解决上述问题，但患者术中处于睡眠状态，无法在射频针定位时按术者要求控制呼吸[6]。同时，若麻醉深度较浅，可能会出现血压波动及体动而影响手术安全；深度较深时则会引起呼吸抑制。深大呼吸可能引起射频针移位[7]。因此，如果选择一种术中“可唤醒”的静脉全麻，保持适度的镇静及良好的镇痛效果，同时术者随时与患者可保持配合与交流，既能够满足手术需要，又极大减轻患者的痛苦，这样的静脉全麻是较为理想的麻醉方式。而右美托咪定的应用为我们实现理想模式提供了可能右美托咪定是一种新型高选择性、高特异性的α2肾上腺素能受体激动剂，能特异性激动蓝斑核，产生剂量依赖性镇静镇痛效果，能提供可被唤醒的深度镇静[8]，同时具有抗焦虑作用，呼吸抑制作用轻微，输注结束后苏醒迅速[9]。右美托咪定联合阿片类镇痛药应用于RFA，既可以获得满意的镇静镇痛效果[10]，同时在一定维持剂量下能实现患者可被唤醒，呼吸抑制轻微[11]，两者联合用药可以减少各自用量，减少阿片类药物引起的呼吸抑制、恶心呕吐等症状[12]。理论上可以取得满意的麻醉效果。

本研究结果表明：Dex组可获得满意的镇静镇痛效果。Dex组围术期血压、呼吸频率以及血氧饱和度的变化趋势与对照组有差别，前者变化较小。对照组呼吸频率在T1之后梯度降低明显，说明药物的呼吸抑制作用明显。Dex组OAA/S评分低于对照组，有统计学意义；对于VAS评分，由于对照组只能术后评估，因此两者不具有同等条件的统计学意义，但实验结果证实Dex组围术期VAS评分结果满意。考虑疼痛刺激对患者血压心率的影响以及体动表现，Dex组镇静指标BIS高于对照组。对于各项不良反应指标(呼吸抑制、术中体动、恶心呕吐及苏醒延迟)，Dex组均少于对照组，有统计学意义。两组患者满意度比较同样有统计学意义。

综上所述，应用右美托咪定联合瑞芬太尼性静脉全麻是PFA的较理想的麻醉方案, 术中不必复合其他静脉全麻药。这种可被唤醒的静脉全麻充分展示了右美托咪定的优势，既可保持适度镇静，又可被唤醒，患者可根据术者指令调整呼吸，提高了射频定位的准确性，同时大大降低了误穿其他脏器的手术风险。右美托咪定与阿片类药物联合镇痛可以抑制疼痛信号传导，对中至重度灼烧痛有良好镇痛作用，无明显呼吸循环抑制，术毕苏醒迅速完全，不良反应轻微，患者满意度高。但应注意两者联合应用时可能出现的心动过缓或低血压情况并加以适当处理。