李轶伦 天津市海河医院 （天津 300350）

内容提要： 从古至今肺结核是一种具高传染性的顽疾，给人类健康带来了严重危害，一直受到医学界的高度关注。结核病的特点是发展很快，诊断难度高，传统诊疗技术无法满足要求，因此先进的诊疗技术一直是研究重点。临床上利用影像学来诊断肺结核越来越广泛。本文探讨了肺结核疾病诊断的影像学研究进展，希望能对相关研究者有所帮助。

肺结核古代又称“肺痨”，“痨病”，属于一种高传染性的顽固疾病，临床上主要的症状是呼吸困难、乏力、盗汗、咳嗽难止等。近些年随着生态环境质量的不断降低，人与人之间接触更加频繁，肺结核的发病率呈现稳步上升的趋势。我国的肺结核发病率也一直维持在较高的水平，因此在我国关于肺结核的防治一直受到社会的广泛关注[1]。在肺结核的诊断技术中，影像学诊断结果起着决定性作用，同时结合结核菌痰检、纤支镜检查等诊断技术作为辅助技术。研究影像学诊断技术的进展对现代肺结核病的诊疗有重要的意义，本文对不同类型肺结核病的影像学特征进行了总结分析，回顾和探讨了肺结核疾病诊断的影像学研究进展[2]，希望能对相关研究者有所帮助。

1.不同类型肺结核病的影像学特征

1.1 原发性肺结核

原发性肺结核多见于婴幼儿，但是近几年原发性肺结核成人患者数量有所增加。其临床特征主要是淋巴结肿大，多为单侧肺门淋巴结肿大或气管旁侧淋巴结肿大[1]。原发性肺结核通常情况下棋X线特征以及CT影像均表现正常，其主要的临床症状为淋巴结肿大、胸腔积液、肺部中心密度较低，并且存在明显的干酪样坏死区。整体来说在所有原发性肺结核患者中约有20%的患者会存在空洞实质性病变，其主要表现为团块状、斑点状以及结节状等。部分患者CT可能未见肺部病变特征。

1.2 继发性肺结核

不同于原发性肺结核，多数继续发性肺结核患者均存在胸腔积液，并且以单侧积液为主。其中肺门淋巴结肿大或纵膈淋巴结肿大患者约占所有继发性肺炎患者的15%。继发性肺结核患者的主要CT影像特点为：（1）患者下叶背段以及上叶尖段具有不均匀分布的实质性病变，病变部位通常表现为斑点状或者片状；（2）30%～40%的继发性肺结核患者存在高密度影，50%以上患者具有明显的空洞，同时具有少量积液。有报道称该类肺结核患者的胸片可能无明显的影像学特征，唯一的诊断依据可能就是胸腔积液。

部分继发性肺结核伴有慢性支气管感染，X线表现典型，肺部多于上叶尖段与下叶背段部位出现浸润性病变，可见形态为斑片、浸润或者结节状阴影，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞；大多数患者支气管部位也会受到感染；少数患者出现肺内结核；绝大多数患者存在肺叶不张与肺段不张的现象；部分患者可能表现出与慢性支气管炎或者肺气肿相似的X线特征，或者肺门纵隔淋巴结明显肿大[2]，应结合CT检查的结果进行综合考虑，以避免发生漏诊与误诊；如果在上叶尖段与下叶背段部位出现球形、结节性或者斑点状等各种各样形态的病灶，可直接诊断为继发性肺结核。

1.3 气道结核病

在结核患者中约有五分之一是气道结核病，这类患者可能会直接导致气道炎性狭窄。气道结核病多见于支气管内膜结核，主要发于支气管黏膜或黏膜下层的结合病变，在临床上X线特征表现不典型，容易误诊延误治疗，最终造成不可逆的支气管狭窄。该类患者CT特征较为明显，主要是管腔变窄，支气管壁增厚明显；纤维化病变患者，对于活动性病变患者，CT特征表现可见气道内壁变厚，同时气道内壁呈现出不均匀的狭窄。

1.4 粟粒性肺结核病

如果患者的结核病扩散至全身，便发展成为粟粒性肺结核。相关研究表明在原发性或继发性肺结核患者中约有5%会发展成为粟粒性肺结核。粟粒型结核疾病的主要CT特征为：患者双肺出现大量的分散状结节，这些分散状结节的直径基本上在1～3mm之间。部分粟粒型结核疾病患者能够见到弥散性毛玻璃样病变，或者表现为支气管充气症状。目前临床粟粒型结核疾病主要采用CT进行检查，较少采用X线进行诊断。

1.5 尘肺合并结核影像诊断

近年来，大量的高污染工业生产导致生产线工人感染尘肺，尘肺合并肺结核是现代医学的研究重点。相对来说，尘肺结核的病理比较复杂，通常情况下尘肺肺结核主要是由粉尘和结核菌共同作用导致感染，在临床对尘肺合并结核进行CT和X射线检查诊断时可能会出现误诊漏诊。以往的研究结果证实尘肺定期越高，合并结核的占比就越大[3]，同时研究证实由于结核病灶包围了纤维组织，导致结核菌极难通过支气管传送到痰液[4]，使得痰检阳性率的检测结果受到影响，因此更加需要借助影像学来诊断和鉴定。

2.肺结核病的影像学诊断技术进展

随着近些年医学影像学技术的发展迅速，大大提高了肺结核病的诊断准确性。影像技术中广泛应用的多排螺旋C T（MDCT）灌注成像技术，从单一层面发展到容积成像，空间和时间分辨率得到很大提高，把原始数据形成连续性的薄层图像，技术上不断趋于完善和成熟，能够详细地展现出结核病变的特征。在活动性肺结核中应用MDC T灌注技术扫描，能够分析获得肺动脉的血流量（PF）、支气管动脉的血流量（BF）和血流灌注指数（PF/(PF+BF)），应用这些参数特征可以对活动性结核病症的活动性做出较准确地判定。目前不典型结核病患者明显增多，对于不典型结核病患者的诊断影像学的作用日益显著。前期有学者通过临床以及病理证实，影像学资料使得结核病的诊断正确率大幅提高。

3.结论

影像学诊断技术不断提高，为临床上诊断肺结核病提供了重要依据，与痰培养及涂片检查联合，大大提高了肺结核病的诊断成功率，在临床上也被绝大多数医生和患者接受和认可。多数情况下CT检查在肺结核病的诊断中准确性较高，特别对不常见的粟粒性结核病与气道结核病而言，CT检查诊断准确率高于X线平片。X线平片检查方式的优势是操作简便、经济实用，在临床上的应用非常广泛。建议针对不同类型的肺结核患者采用不通过的检查方式进行诊断，以提高诊断准确性，同时为下一步的诊治提供科学依据。