张娟唐艳天朱家砚吴薇郝鹏鹏周沫付欣刘佳星李欢樊知桐何晓霖王兴王宁宇*

1首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100020）

2湖北中医药大学信息工程学院（湖北430065）

3北京中医药大学东直门医院耳鼻咽喉科（北京100007）

人工辅听设备，无论是助听器还是人工耳蜗，在多声源存在的噪声环境下的言语识别能力远逊于安静环境下的言语识别能力，主要原因之一是在噪声环境下患者的声源定位能力和空间听觉能力（spatial hearing）不足[1]。

空间听觉指在复杂声环境下，患者能够理解言语和识别不同方位声音的能力，包括声源定位能力、噪声环境下的言语识别能力。空间听觉的影响因素很多，比如年龄、听力损失的程度、双耳听力是否对称、认知程度等[2]。

评估患者的空间听觉有助于医生和研究人员了解患者的声源定位能力及噪声环境下的言语能力，也有助于评估助听设备干预前后的疗效，其测试方法包括实验室测试和问卷。

实验室测试主要包括言语测试和声源定位测试。言语测试主要采用言语声和噪声来自不同的扬声器并且同时给声，判断患者在噪声环境下的言语识别能力[3，4]。声源定位测试采用的方法是：在一组扬声器中，让患者判断声音来自哪个扬声器，计算患者判断声源位置的准确率，用均方根差RMS（root mean square）表示[5，6]。

实验室测试的优点是方法统一，如标准的测试声和测试流程等，结果易于比较。缺点是实验室测试与生活场景不同，不能反映患者在真实环境中的情况。此外，还需要专门的设备和仪器。而这些恰好是量表评估的优点。量表评估可以个体化地了解每位患者在真实环境中的情况，具有简单、快捷、方便的优点[7-9]。鉴于实验室测试和量表测试各自的优缺点，将两者结合起来，更有利于医生及研究人员全面地个体化地评估患者的空间听觉能力。

目前国外评估患者空间听觉能力的量表主要是SHQ量表（Spatial Hearing Questionnaire）[8]和SSQ量表（Speech,Spatial and Qualities of Hearing Scale）[7]。SHQ量表于2009年由美国的Rich Tyler教授及其团队研发，其目的是设计一种主要对空间听力敏感的问卷，希望通过该问卷了解患者双耳助听及单耳助听的不同。SHQ量表由24个独立的问题组成，每个问题的打分从0到100分。0分表示非常容易，100分表示非常困难。问卷由患者自行打分完成。SHQ量表包括8个方面，分别是男性、女性和儿童声音的识别、音乐感知、声源定位能力、安静和噪声环境下的言语识别能力。研究表明SHQ量表信度和效度很好，Cronbach’s α=0.98。因子分析主要有三个因子，分别是声源定位能力、噪音环境下的言语能力和安静环境下的音乐感知能力、安静环境下的言语能力[8,10,11]。SHQ量表至今已被翻译为荷兰语、法语、波斯语、韩语等多种语言，广泛应用于正常人群、人工耳蜗植入群体以及助听器佩戴群体的空间听觉研究[12-14]。

SSQ量表于2004年由Gatehouse&Noble团队研发，主要评估安静和噪声环境下的言语能力、声源定位能力以及听觉质量。SSQ量表包含49个问题，每个问题打分从0到10分[7]。SSQ量表也被证实有很好的信度和效度，被翻译成多国语言，在临床得到了广泛应用[15-17]。

很遗憾这两个量表在国内都没有得到很好的普及和应用。2015年Hua Ou在SHQ英文版本的基础上，翻译了中文版本的C-SHQ,并提出了简版的C-SHQ[18]。简版的C-SHQ量表相比原量表，只包含12个问题，去掉了安静环境下的言语理解，更关注于声源定位和噪声言语。本项研究的目的：①对简版C-SHQ进行部分修改和语言润色，形成C-SHQ12，使之更适合于汉语的习惯。②在正常人、耳聋受试者以及人工耳蜗植入受试者中进行C-SHQ12的信效度检验。③将C-SHQ12量表得分与实验室测试的声源定位得分进行相关分析，旨在形成适合中国耳聋患者的空间听觉问卷。

1 材料和方法

1.1 研究对象

从2015年至2018年在首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科门诊就诊及住院病人共107人参与了本项研究。平均年龄35.62+15.72岁，其中正常听力受试者50人（占47%），耳聋受试者57人（占53%）。正常听力受试者年龄分布从21岁～50岁，平均年龄27.74i 7.28岁，见图1。耳聋患者年龄分布从17岁～70岁，平均年龄41.78i 17.73岁，见图2。耳聋患者中耳聋程度从轻度到极重度，耳聋类别包括传导性耳聋、感音神经性聋及混合性耳聋。耳聋患者中有36例受试者没有助听设备，19例受试者为人工耳蜗植入者。其中5人为单侧人工耳蜗植入者，4人为双侧序贯人工耳蜗植入，10人为一侧人工耳蜗植入对侧佩戴助听器。受教育程度平均为13年，所有患者均可理解并完成量表。本项研究通过了医院伦理委员会的批准。

1.2 测试方法

1.2.1 收集患者的一般情况：包括性别、年龄、受教育程度。

1.2.2 形成中文版C-SHQ量表

征得原作者Rich Tyler教授同意后，使用SHQ量表。由6名英语已过六级水平或有出国留学经历的成员组成翻译小组，由2名研究者将原版英文量表翻译成中文，由另2名研究者比较2份译稿，与2名翻译者一起讨论后形成翻译初稿，再由2名未见过原量表的研究者回译，由原作者比较原版与英文回译稿，指出其中有歧义的条目，提出修改意见，最终形成C-SHQ12。

1.2.3 问卷调查

研究前采用统一解释语就问卷内容和形式对受试者进行同质性的简要说明，由受试者自行完成问卷。本研究共发出110份量表，收回量表110份，量表回收率为100%，其中有效量表107份，有效率97%。

1.2.4 纯音听阈测试

对所有受试者进行250Hz-8000Hz的纯音听阈测试。在500Hz-1000Hz-2000Hz-4000Hz范围内平均听阈≤25dB HL的受试者定为正常听力受试者，在500Hz-1000Hz-2000Hz-4000Hz范围内气导平均听阈＞25dB HL的受试者定为耳聋受试者。

1.2.5 声源定位测试

在57名耳聋受试者中，有55名受试者除了量表评估外，还进行了实验室声源定位测试，主要是水平方位的声源定位测试。测试在符合GBT16403的标准测听室内进行，背景噪声＜30dB(A)。测试方法如下：水平方位放置7个扬声器，编号1-7号，依次排列成半径为1.2m的半圆形，间隔角度为15h，扬声器中心高度与测试者双耳在同一个水平。扬声器为Fostex型号6301BX，在各个频段波动值均控制在i 1.0dB（A）范围内。12种不同频率的日常测试音[1]，如吉他声、钟声、犬吠声、蜂鸣器、笑声、伐木声等分别从7个扬声器随机给出，声压级为65～70dB(A)，播放时间为3s，间隔时间为5s。让受试者判断发出声音的扬声器,由计算机处理后计算均方根差值即RMS值。

1.2.6 统计学方法

采用内部一致性检验评价量表的信度，采用探索性因子分析评价量表的结构效度。采用t检验分析正常听力受试者与耳聋受试者C-SHQ12得分的差别，采用pearson相关分析SHQ量表得分与实验室声源定位测试的相关性。采用配对t检验对人工耳蜗植入术前和术后的C-SHQ12得分进行比较。使用SPSS17.0软件进行统计学分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 信度分析

2.1.1 内部一致性信度（Internal Consistency Reliability）

量表总的Cronbach’s α系数为0.98，说明量表具有良好的内部一致性信度。

2.2 效度分析

2.2.1 因子分析

通过探索性因子分析评价C-SHQ12量表的结构效度。本研究的抽样适度测定值KMO为0.906,该值＞0.5，表明变量间的偏相关性较弱，适合做因子分析。Barlett球形检验P＜0.05，表明适合做因子分析。采取主成分分析法对12个条目提取公因子，经方差最大正交旋转后提取出2个公因子，其中第一个因子解释了47.8%的方差，第二个因子解释了47%的方差，累计贡献率为94.8%，具体见图3、图4和表1。

2.2.2正常听力受试者和耳聋受试者SHQ得分比较

将正常听力受试者和耳聋受试者的每个问题得分及SHQ总分进行比较，见表2。正常听力受试者SHQ总分为87.74i 7.99，耳聋受试者SHQ总分为52.80i 21.76。采用t检验对两者进行比较，P=2.2 10-16＜0.01。采用t检验对听力受试者和耳聋受试者的第一因子得分进行比较，P=1.824 10-9＜0.01；采用t检验对两者的第二因子得分进行比较，P=2.251 10-7＜0.01，差异均有统计学意义。说明正常听力受试者的空间听觉能力要远好于耳聋受试者。

表1 因子载荷矩阵Table 1 Factor Load Matrix

表2 正常听力受试者和耳聋受试者C-SHQ12每个问题及总分比较Table 2 Comparisons of C-SHQ12 Total Scores and Each Question Score between Normal Hearing Subjects and Hearing Loss Subjects

表3 第一公因子、第二公因子、RMS和SHQ得分的相关系数矩阵Table 3 Coefficient Matrix of between the First Common Factor,the Second Common Factor,RMS and C-SHQ12 Scores

2.2.3 C-SHQ12量表得分与实验室声源定位得分的相关性分析。

在57例耳聋患者中，有55例患者进行了实验室声源定位测试，测试结果用RMS表示，RMS越小表示声源定位能力越好。采用pearson相关系数检验法将55例耳聋受试者的C-SHQ12得分与声源定位结果进行相关性分析。结果显示RMS和量表得分呈负相关，相关系数是-0.584，且P=2.858 10-6＜0.01,说明C-SHQ12量表得分与实验室声源定位得分有很好的相关性，可以反映受试者的声源定位能力，见图5。

2.2.4 人工耳蜗植入术前和术后的C-SHQ12得分比较

在19例人工耳蜗植入者中，14例受试者均有人工耳蜗植入术前和开机半年以上的C-SHQ12量表的数据。其中有4例受试者是双侧人工耳蜗序贯植入患者，术前和开机均指第二次人工耳蜗手术。如果受试者在术后多次随访均有C-SHQ12的数据，我们选择最近一次随访获得的量表得分作为术后量表得分。

14例人工耳蜗植入受试者术前C-SHQ12得分为16.86 i 18.94；术后C-SHQ12得分为47.58 i 19.99。采用配对t检验对两者进行比较，P=0.0000＜0.01，说明人工耳蜗植入术后的C-SHQ12得分比术前有了显著提高，见图6。

3 讨论

评估患者的空间听觉有助于医生了解患者在复杂声环境下的言语和声源定位能力，也是评估助听干预效果的重要指标。量表评估具有快速、方便、简单的优点，更为重要的是它能个体化地反映患者在真实生活环境而非实验室测试环境下的情况。因此，量表评估是空间听觉评估的重要工具。

本研究的主要目的是对中文版C-SHQ12进行信度和效度分析，为今后评估患者的空间听觉提供研究工具。本研究首先严格按照量表翻译修订的标准对英文版的SHQ量表进行了汉化，与之前翻译的简版的C-SHQ量表进行了对比，对简版C-SHQ进行了部分修改和语言润色，形成C-SHQ12。比如第6个问题，英文原文是“You are listening to comfortably loud music coming from in front of you.There is also a loud fan off to one side.How easy or difficult is it to hear the music clearly?”原翻译是“在您侧面有一个很响的电扇，此时从您前方传来音乐，声音大小适中，您能听清楚多少？”。我们认为原文主要是考察听的难易程度，而非听清楚多少这种量化的概念。因此将其改为：从您的前方传来音乐，声音大小适中，同时在您的侧方有一个很响的电扇，您会多轻松或多困难地听清楚这段音乐？0分表示非常容易，100分表示非常困难。再比如问题3也是如此。英文原文是“A man talking to you is standing in front of you.There is a loud fan off to one side.How well can you understand him?”。原翻译是“一男子站在您面前和您说话，此时在其侧面有一个很响的电扇，您能听懂多少？”。“在其侧面”不能明确是30度、45度，还是90度侧面，而在原文中side指与正前方对应的90度，而90度与30度、45度对受试者的影响是不同的。为了严谨改为：一位男士站在您面前和您说话，在您的左侧或右侧有一个很响的电扇，此时他说的话您能听懂多少？这个问题主要考察受试者掩蔽空间疏解(spatial release from masking，SRM)的能力。

其次在正常听力和耳聋受试者中进行C-SHQ12的信效度检验。信度检验采用了内部一致性信度检验。α系数是目前最常用的信度系数，取值在0～1之间，α系数越高，说明量表的信度越高。本项研究中Cronbach’s α系数为0.98，说明该量表信度良好，测量的结果具有稳定性、可靠性和可预测性,与国外的文献报道一致[12-14]。效度检验最理想的方法是利用因子分析测量量表的结构效度。本研究采用探索性因子分析提取了2个公因子，分别是声源定位和噪声环境下言语能力，累计贡献率为94.8%。由上可知，C-SHQ12具有很高的稳定性和可靠性，信度和效度指标均达到了测量学要求。

采用C-SHQ12量表对正常听力受试者与耳聋受试者进行比较发现：正常听力受试者C-SHQ12得分为87.74i 7.99，耳聋受试者得分为52.80i 21.76，P=2.2 10-16＜0.01，两者差异有显著统计学意义。正常听力受试者C-SHQ12得分显著好于耳聋受试者，提示该量表能对正常听力和耳聋受试者进行区分，具有较好的区分效度和灵敏度。Rich Tyler教授等人采用SHQ量表对正常人的研究发现声源定位得分为84.1i 13.2；对正常人及人工耳蜗植入群体的对比显示：正常人SHQ得分显著高于人工耳蜗植入群体，这些结论与本研究相似[8,11]。

14例人工耳蜗植入受试者术后C-SHQ12得分较术前明显提高，差异有显著统计学意义。说明人工耳蜗植入术后患者主观空间听觉能力较术前有明显提高，与临床测试结果是一致的[1,6,8]。提示C-SHQ12量表对人工耳蜗术前及术后的疗效对比，有较好的区分效度和灵敏度。

本研究还发现：即使是听觉正常的人群在一些听觉场景下依然会面临困难。比如第5个和第6个问题，这两个问题得分最低，分别是83～84。这些问题评估的是噪声环境下对音乐位置的辨别和对儿童言语的识别能力。这些场景代表我们日常生活中比较复杂的听觉环境，而这部分听觉处理需要依赖双耳的听觉线索。因此对于不同程度的耳聋患者，复杂声环境下的听觉处理会更为困难，量表得分仅49。

本研究将C-SHQ12量表得分与实验室声源定位测试得分RMS进行了相关分析，两者的相关系数是-0.584，且P=2.858 10-6＜0.05。说明两者具有明显的相关性，C-SHQ12量表能够反映患者声源定位能力。这为临床对耳聋患者进行声源定位评估提供了一种方法。因为大部分医院目前没有声源定位测试的仪器和设备，我们可以采用量表对耳聋患者进行声源定位能力的评估，而这一点在常规的听力检查和评估中常被忽视。

当然，量表的应用也有一些局限。第一，量表是一种主观评估，不正确的填写会得到错误的结论。因此临床使用时应该尽可能采取一切措施保证填写量表的准确性。比如在正式测试前，要向受试者详细解释量表以及量表所使用的测量单位。第二，本研究所获得的正常受试者大部分都是受过良好教育的年轻人，平均年龄27.74i 7.28岁。今后研究可尝试从听力正常的老年人中获得C-SHQ12得分，以了解由于年龄引起的相关因素对量表得分的影响。第三，C-SHQ12的前6个问题都涉及“有一个很响的电扇”，在现实生活中不是所有人都容易遇到这种环境，回答起来有一定的困难。我们曾就此问题和原量表作者Rich Tyler教授沟通过，他认为主要向患者解释这是指较大的背景噪音存在，大部分患者还是可以很好地回答的。因为对于正常听力的人来说，这样的场景确实不太在意。但对于耳聋患者，有无背景噪音对言语交流还是有影响的；且耳聋程度和类型不同，影响也不尽相同。此外，也很难找到一个符合量表要求并且所有人都能轻易经历的场景。根据国内外众多文献[8,10-14]和我们的统计学分析来看，虽然有这样的困惑，但整体数据还是比较可信的。

尽管有一些局限性，C-SHQ12量表仍然被证实是一个信效度很高的量表，在正常人群和耳聋患者中可以敏感地区分其空间听觉的差别，今后可用于耳聋人群的空间听觉能力评估。