术中CT在疑难人工耳蜗植入手术中的应用

2019-01-14张德军高搏戴朴

中华耳科学杂志 2018年6期

张德军高搏戴朴*

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科（北京100000）

2吉林大学第二医院耳鼻咽喉头颈外科（长春130041）

人工耳蜗是目前能够帮助重度及以上感音神经性耳聋患者恢复听力、回归有声世界的唯一有效的人工装置。随着人工耳蜗植入及相关技术水平的提高，其适应症也不断得到拓展，许多过去被认为是手术禁忌的疾病如严重的内耳畸形、耳蜗骨化及内听道狭窄等也已不再成为“手术禁区”。我们将这一部分工作称为疑难人工耳蜗手术。对于人工耳蜗手术本身来说，正确的电极植入位置对保证手术成功及术后患者的言语康复效果都至关重要。然而，如何确保将电极精准地植入到结构异常的耳蜗内而不出现面神经损伤、脑脊液耳漏等严重手术并发症，是留给每位从事人工听觉植入的耳科医生的一项严峻挑战。术中影像如术中X线透视、X线平片，尤其是术中CT技术的应用能够帮助医生确定手术中电极的位置而实现精准植入的目标，日益受到广大耳科医生的青睐[1]。解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科在2010年9月至2018年10月间对收治的47例伴严重的内耳畸形、耳蜗骨化或需二次修正手术等疑难病例，利用术中CT引导行人工耳蜗植入手术，取得了良好的植入效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究采用回顾性分析方法，研究对象为2010年9月至2018年10月于解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科行人工耳蜗植入的疑难重度-极重度感音神经性耳聋患者共47例50手术耳，术中均采用术中CT引导确定耳蜗电极植入位置，其中男性29例，女性18例，最大年龄71岁，最小年龄1岁，平均年龄为8.27i 2.46岁。

将所有疑难耳蜗植入病例主要分成三种类型，即严重的先天性内耳畸形、耳蜗骨化和人工耳蜗植入术后电极异位需修正手术。所有患者术前均行详细的影像学检查、听力学评估及全身体格检查，符合人工耳蜗植入指征。内耳畸形诊断按照Sennaroglu等2017年提出的最新分类方法[2]；耳蜗骨化分级按Balkany等提出的分类标准，将耳蜗骨化分为∶Ⅰ级圆窗龛骨化，Ⅱ级耳蜗底转骨化和Ⅲ级超出底转范围的骨化[3]；植入电极异位行修正手术的病例中亦有合并内耳畸形者，本研究未将其归入内耳畸形组。具体分类详见表1。

所有患者及其家属手术前都被详细告知需行术中CT检查及相关风险性，并签订知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均按照标准的人工耳蜗植入方法，采用经耳后入路开放乳突、鼓窦，以砧骨短脚和水平半规管为解剖定位标志，开放面神经隐窝进入后鼓室，对于面神经隐窝狭窄或面神经垂直段前移病例，可以通过游离鼓索神经、磨去后拱柱摘除砧骨或者经面神经后入路等方式进入后鼓室，通过镫骨、鼓岬及圆窗龛等结构及相互之间的毗邻关系确定耳蜗开窗位置，开窗后植入电极。术中出现脑脊液“井喷”时采用肌肉组织进行开窗口的封堵，确保无脑脊液漏出。

对于共同腔畸形病例，采用经水平半规管隆突(该处即为共同腔的外侧骨壁)开窗行耳蜗电极植入。所有手术均由本院高年资耳科专家主刀。

1.3 CT手术间及术中CT的使用

手术在经过特殊改造的手术间内进行，手术间内配置有一台CT扫描机、一对可延伸滑轨和一张能够灵活升降且与CT位置相匹配的手术床，术中具体布局见图1。CT机为德国西门子公司生产，型号为Somatom Sensation Open，图像层厚为1.5 mm，扫描电压为100-120 kV，电流为150-190 mAs。辐射量为7.5-8.3 mGy/次，窗位范围为2670-4096Hu，窗宽为 1065-1763Hu，每次扫描时间为3-5 s。

Table 1

图1 术中CT手术室布局：a：CT扫描前布局 b：CT扫描时布局。A：麻醉师AM：麻醉机As：助手G：CT滑轨IT：器械盘MI：显微镜N：洗手护士S：术者Fig.1 Room arrangements for cochlear with intraoperative CT scanner.a:Room arrangements before scanning b:Room arrangements during scanning A:anesthesiologists AM:anesthetic machine As:assistant G:guide rail for CT scanner IT:instrument table MI microscope N:scrub nurse S:surgeon

2 结果

本研究中实施人工耳蜗植入手术的疑难耳蜗植入患者共有47例（50耳），双侧植入者3例。其中内耳畸形42例（44耳），包括共同腔畸形17耳（38.6%）、IP-I 14耳（31.8%）、IP-II 4耳（9.1%）和IP-III 9耳（20.5%）；耳蜗骨化2例（3耳），包括耳蜗骨化Ⅱ级1例2耳（脑膜炎后遗症）、耳蜗骨化Ⅲ级1耳（中耳炎乳突根治术后）；因植入电极异位行修正手术3例，包括因合并有严重外、中耳畸形导致电极植入到咽鼓管内1例、因合并有IP-I导致电极植入前庭1例以及因合并有IP-III导致电极植入到内听道1例。本研究中所有病例在植入人工耳蜗后即刻行术中CT检查，均证实电极植入到耳蜗内，术中出现脑脊液“井喷”21耳（42.0%），术中需再次调整电极位置7耳（14.0%），所有患者术后均未出现脑脊液漏、脑膜炎及面瘫等严重手术并发症。

3 讨论

3.1 疑难人工耳蜗植入术中CT使用的必要性

目前全球有数量庞大的人工耳蜗植入候选耳聋人群，这其中多数为中、内耳形态和结构正常患者，可以经常规的面神经隐窝入路、鼓岬或圆窗开窗的方法实现人工耳蜗的正常植入。然而，在实际临床工作中，合并有内耳畸形的比例并不低。根据文献报道，内耳畸形占所有先天性感音神经聋的比例高达20%[5]。而这部分患者中，除了Michel畸形（内耳未发育）和初期听泡（内听道缺如）外，几乎所有内耳畸形都可以通过人工耳蜗植入的方式来获得合理的预期听力效果，甚至很多患者的术后听力恢复与内耳结构正常的耳蜗植入者相差无几[6]。此外，还有合并有严重的面神经走形异常、严重外中耳畸形、耳蜗骨化及初次手术耳蜗电极异位需二次修正手术等耳聋患者同样有人工耳蜗植入的需求，可称之为疑难人工耳蜗植入病例，后者大大增加了人工耳蜗植入手术的难度和风险，最常见的情况是脑脊液“井喷”、电极异位和面神经损伤等。在本研究中，术中出现脑脊液“井喷”的比例为42.0%，其中IP-III、IP-I和共同腔畸形出现“井喷”的比例分别为100%、50%和24%，术中出现电极异位的比例为14.0%。而据文献报道，在常规人工耳蜗植入人群中，电极异位或打折的发生率为0.2%-1%[7]。由此可见，在疑难人工耳蜗植入的病例中，术中出现手术风险的比例极高，如果仅凭经验，即使最高水平的耳科医师也不能保证所有手术都一次获得成功。

精准的电极植入是人工耳蜗手术成功的关键，对于疑难耳蜗植入病例来说，不仅需要术者有扎实的解剖学基础及处理相应并发症的能力，同时要有术中影像学技术手段来辅助帮助定位耳蜗电极的植入位置以保证手术的成功。常用的术中影像学方法包括X线平片、C型臂X线透视以及术中CT等。目前很多医学中心已用C型臂X线透视取代了X线平片，其优点在于当耳蜗电极被植入耳蜗时，它可以提供电极的实时图像，而它的缺点在于其显示的是二维图像且分辨率不高，影响了手术医生对电极精确位置的判断和清楚地观察精细显微结构的能力，同时电极位置的显示也常依赖于患者的体位和C臂的角度。据Kim等人报道[1]，在一例耳蜗骨化的患者行人工耳蜗植入后行C型臂X线透视，显示电极位置正常，但术后CT检查则发现电极打折并部分进入了内听道，最后不得不关闭部分工作电极。术中CT的应用很好地解决了C型臂X线透视技术的不足，具有三维成像、较高的分辨率，术中可以清晰地判断电极在耳蜗内的位置及周围精细的解剖结构，这种技术极大提高了疑难人工耳蜗植入手术的精确性，从而也极大地提高了手术的安全可靠性。本研究中的所有47例患者通过术中CT扫描，虽然图像质量与诊断性的高分辨颞骨CT相比存在着差距，但术中均可以明确地判断电极的位置（图2），我们对电极植入位置不佳或异位的病例术中及时地调整了电极的植入位置，确保了手术的成功及术后听力康复效果，避免了病人遭受二次手术的风险。如对于共同腔畸形病例，由于耳蜗神经节位于共同腔的外侧壁，使电极充分贴附于外周骨壁方能使神经节受到最大的刺激，从而实现最佳的术后听力康复效果；又比如对于二次修正手术病例，由于前次手术的刺激，圆窗、鼓岬等耳蜗的正常结构消失并有可能出现蜗内的严重骨化现象，我们可以根据术中CT扫描结果，通过不断调整电极位置而达到最佳的耳蜗植入效果，同时也避免了误伤颈内动脉管出现致死性并发症的风险，这充分显示了术中CT对疑难耳蜗植入手术的重要性和必要性。

图2 A：共同腔畸形（A2、A3显示电极贴壁良好）B：IP-I（B2 and B3 show electrode were implanted into the cochlea） C：IP-II（C2、C3显示电极植入耳蜗内）D：IP-III（D2、D3显示电极进入内听道，术中需重新调整电极位置）E：耳蜗骨化（E1箭头所示耳蜗底转骨化，圆窗无显示）F：F1显示电极异位（电极进入前庭），F2、F3为二次植入后，显示电极已植入耳蜗内。A：Comman cavity(A2 and A3 show that the electrode is inserted along the lateral wall)B：IP-I(B2 and B3 show that electrode is implanted into the cochlear)C：IP-II(C2 and C23show that electrode is implanted into the cochlear)D：IP-III（D2 and D3 show that the electrode enters the internal auditory canal.The electrode position should be readjusted during the operation.）E：Cochlear ossification(E1 shows basal turn ossification,round window is not shown)F：F1 shows that the electrode is misplacement(the electrode enters into the vestibule).F2 and F3 show that the electrode has been implanted into the cochlea after the second implantation.

3.2 疑难人工耳蜗植入术中CT使用的安全性

对于术中CT的放射线安全性是一个不容忽视的问题，尤其是我们要面对目标人群主要是儿童。已经有关于CT扫描中暴露于电离辐射的儿童患白血病和脑癌的风险性增加的研究报道，累计剂量低至2Gy的晶状体辐射已被证明与白内障的发生有关[8]。我们所采用的术中CT扫描系统，一次辐射剂量为7.5-8.3 mGy，明显要小于诊断CT的辐射剂量（50-100 mGy）[9]，即使术中需要多次调整电极而增加扫描次数，对患者来说也是相对安全的。