钱 昌，陈蕴辉

(上海市奉贤区精神卫生中心,上海 201418)

1 临床资料

1.1入选及排除标准 入选标准：①符合抑郁症的诊断标准，17项汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)[4]评分≥18分；②年龄≥60岁，小学以上文化程度；③入组前2周内未使用过任何抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药治疗；④入组前2个月内未接受过心理治疗；⑤血尿常规及肝肾功能检查正常；⑥无心力衰竭等严重躯体疾病，无酒精或药物依赖史；⑦无严重精神病性症状、无自杀倾向；⑧无家族遗传史；⑨对此次研究知情，自愿签署知情同意书。排除标准：①存在严重自杀自伤意念或有自杀自伤行为；②合并严重心肺肝肾等脏器功能不全；③合并严重躯体疾病以及脑器质性疾病；④双相障碍抑郁发作；⑤镇静催眠药物、阿片类药物滥用史或酒精滥用史；⑥对研究药物过敏，过敏体质；⑦需联合使用其他抗精神病药。

1.2一般资料 选择2015年7月—2016年6月我院门诊诊治的老年抑郁症患者78例，所有患者均符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版(CCMD-3)[3]抑郁症的诊断标准，将其按随机数字表法分成观察组39例与对照组39例。观察组男22例，女17例；年龄65～88(71.4±5.4)岁；病程(2.67±1.25)年(3个月～8年)；合并疾病：高血压13例，冠心病8例，糖尿病4例，颈动脉硬化9例。对照组男20例，女19例；年龄66～89(73.5±5.8)岁；病程(2.58±1.43)年(4个月～7年)；合并疾病：高血压14例，冠心病6例，糖尿病7例，颈动脉硬化7例。2组一般资料对比无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法 2组患者均继续进行基础疾病治疗，如控制血压、控制血糖、调节血脂等。对照组患者给予枸橼酸坦度螺酮胶囊(商品名：律康，四川科瑞德制药，批号150612，规格：5 mg/粒)口服，每日30 mg，连续治疗6周。观察组在对照组治疗基础上给予舒肝解郁胶囊(成都康弘药业，批号：150524，规格：0.36 g/粒)口服，每次2粒，每日2次，连续治疗6周。治疗期间禁止进行认知行为疗法，禁止联合使用其他抗精神病类药物。

1.4观察指标 ①抑郁症状：分别于治疗前及治疗第1,2,4,6周采用HAMD-17评价2组患者的抑郁症状。该量表包括17项，可划分成5个因子，分别为焦虑/躯体化、认知障碍、睡眠障碍、迟缓、体质量，量表评分>17分表明存在抑郁症状，评分越高抑郁越严重。②睡眠质量：分别于治疗前及治疗第1,2,4,6周采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)[5]对患者的睡眠质量进行评估。该量表包含有18个计分项，总分0～21分，量表总分>7分表明睡眠质量差，评分越高睡眠越差。

1.5疗效评定标准 根据HAMD-17评分减分率进行疗效评价。治愈：HAMD-17评分减分率≥75%；显效：HAMD-17评分减分率≥50%～75%；有效：HAMD-17评分减分率≥25%～50%；无效：HAMD-17评分减分率<25%。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6统计学方法 采取SPSS18.0统计软件对数据进行处理，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组患者各时点HAMD-17评分比较 2组治疗第1，2，4，6周HAMD-17评分均显著低于治疗前(P均<0.05)；观察组治疗后各时点HAMD-17评分均较对照组同时点降低更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组患者各时点HAMD-17评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.32组患者各时点PSQI量表评分比较 2组治疗第1，2，4，6周PSQI量表评分均显著低于治疗前(P均<0.05)；观察组治疗后各时点PSQI量表评分均较对照组同时点降低更显著(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

表3 2组患者各时点PSQI量表评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

抑郁症的主要特征是患者持久且显著的心境或情感改变，兴趣丧失，意识活动减退，思维迟缓，老年人群是抑郁症的高发人群之一。近年来，随着人口老龄化问题日趋严峻，老年抑郁症患病人数显著增多。老年抑郁症与其他年龄段抑郁症相比有其独有的特征，患者多可伴焦虑、躯体不适，消极言行、自伤自杀意念及行为发生率较高，因此治疗起来难度大，疗程长[6]。加之老年人多合并其他慢性基础疾病，各脏器功能均有不同程度减退，对抗抑郁药物治疗耐受性较差，药物不良反应多。因此，积极探寻安全、有效且不良反应少的治疗方案具有重要意义。近年来，中西医结合用药在老年抑郁症的治疗中发挥了重要优势，在常规抗抑郁药物治疗基础上联合中药治疗既能有效提高临床治疗效果，同时也能有效减少西药的使用剂量，减少由于大量使用西药导致的药物不良反应，从而提高老年患者的耐受性[7]。

坦度螺酮为阿扎哌隆类药物，属于新型抗抑郁/焦虑药物，化学结构以及神经药理作用独特，其可激动5-HT1A受体，调节由中缝核投射到海马区的5-HT受体，进而起到抗焦虑作用[8]。对于5-HT1A受体坦度螺酮主要表现为两组作用，分别是完全突触前激动功能以及部分突触后激动功能，其可通过激动突触后5-HT1A受体从而起到相应的抗焦虑效用，并可通过减少突触前5-HT1A受体从而发挥有效的抗抑郁作用。高金松等[9]的研究指出，坦度螺酮与抗抑郁剂联合使用相对于单用抗抑郁剂能显著缓解抑郁症患者的焦虑伴随症状，且起效更快。在老年抑郁症的治疗中，抗焦虑的作用主要表现在两个方面，即多数老年抑郁症患者同时伴随有焦虑症状，因此坦度螺酮的使用能起到抗抑郁/抗焦虑双重作用；当坦度螺酮与SSRIs类药物联合用于抑郁症的治疗中，能避免SSRIs类药物使用初期产生的烦躁、坐立不安等焦虑反应。姚琳等[10]将坦度螺酮辅助用于难治性抑郁症的治疗中结果显示，联合使用坦度螺酮组患者的HAMD、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、临床疗效总评量表(CGI)评分改善效果更明显，且起效更快，其对于由抗抑郁剂导致的性功能障碍也可起到满意疗效。

抑郁症属中医“郁证”“肝躁”范畴，其主要由情志所伤，郁怒、忧愁，脾失健运，肝失疏泄，心神失常，阴阳气血失调所致，治宜补益肝肾、疏肝解郁[11]。舒肝解郁胶囊是由刺五加与贯叶金丝桃组成的中成药，具有健脾安神、疏肝解郁之功效。其中贯叶金丝桃又被称为贯叶连翘，具有凉血养阴、利湿止痛、清热解毒、开郁安神等功效。贯叶金丝桃提取物在德国已被批准可用于抑郁症的治疗中，其主要成分伪金丝桃素、金丝桃素等具有显著的抗病毒、抗抑郁、治疗创伤的作用[12]。研究表明，贯叶金丝桃可明显抑制5-HT、多巴胺(DA)及去甲肾上腺素(NE)的再摄取，并能非特异竞争性抑制DA、5-HT和NE的重吸收，促使突触间隙DA、5-HT以及NE浓度增高，其抗抑郁作用近似于传统抗抑郁药物，且不良反应少[13]。舒肝解郁胶囊中所含的刺五加提取自刺五加的根茎，《神农本草经》《名医别录》中均有记载，其具有强筋骨、活血脉、补肾安神、益气健脾等功效。研究证实，刺五加能有效调节中枢神经与内分泌系统功能，下调5-HT表达，上调DA及NE表达，可抗氧化应激损伤，改善心脑血液循环，增强细胞和体液免疫，在抑郁、焦虑、神经官能症、失眠、更年期综合征的治疗中可发挥重要作用[14]。动物研究证实，刺五加能显著改善大鼠因睡眠剥夺导致的记忆障碍[15]。舒肝解郁胶囊将贯叶金丝桃和刺五加配伍使用，补泻同用，标本兼治。有研究认为，舒肝解郁胶囊治疗抑郁症的机制主要是患者糖代谢功能改善后可使单胺递质的合成与释放增多，抗凋亡能力增强，从而对神经系统起到良好的保护作用，促进突触生长，改善神经功能[16]。

本研究结果显示，观察组治疗第1，2，4，6周HAMD-17评分均显著低于治疗前，且均显著低于同时点对照组评分。提示舒肝解郁胶囊联合坦度螺酮抗抑郁起效更快，且抗抑郁疗效更显著。经6周治疗后，联合用药组的总有效率达92.31%，与单用坦度螺酮相比显著提高。

老年抑郁症患者多伴有不同程度的睡眠障碍，主要表现为入睡困难、间断睡眠、早醒等，失眠加重则预示着老年抑郁症存在复发征象[17]。肖娟等[18]的研究显示，在常规西药治疗基础上联合舒肝解郁胶囊治疗围绝经期失眠疗效显著，患者的PSQI、SDS、SAS量表评分改善均更明显。本研究结果显示，2组患者治疗第1，2，4，6周PSQI量表评分均较治疗前显著降低，但观察组降低更快且更显著。该结果提示，舒肝解郁胶囊联合坦度螺酮在改善老年抑郁症患者的睡眠质量方面，效果显著优于单用坦度螺酮治疗。其原因与舒肝解郁胶囊具有的健脾安神、疏肝解郁的功效密切相关。

综上所述，对门诊老年抑郁症患者采用舒肝解郁胶囊联合坦度螺酮治疗可有效促进抑郁症状缓解，提高临床疗效，同时能有效改善患者的睡眠质量，值得临床推广应用。