叶静雪，曾庆秋，钱宁，黄艳丽

糖尿病是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足，而引起的以糖代谢紊乱为主的一种全身性疾病，属中医学消渴范畴。中医药在防治糖尿病及其并发症方面形成了从整体认识疾病、综合防治和个体化治疗的优势，特别是合理运用中成药、中草药，配合中医饮食调养、运动治疗、非药物防治技术等方面颇具特色，可以改善临床症状、减轻西药不良反应、提高患者生活质量、有效防治并发症。目前糖尿病患者健康管理内容多集中在社区防治工作［1］，而研究表明社区中医药健康管理干预措施对于糖尿病患者，尤其2型糖尿病患者具有显著成效，可以提高控制率，减少复发，降低并发症发生率，更容易得到临床患者的接受和认可［2-3］。2011年《关于印发儿童等5个重点人群和慢病患者中医健康管理技术规范（试行）的通知》国中医药医政基层便函〔2011〕147号文件内容［4］，为了进一步推进中医药服务项目和内容列入国家基本公共卫生服务项目，根据国家中医药管理局关于开展基本公共卫生服务中医药服务项目试点工作的总体要求，国家中医药管理局医政司组织中医药和公共卫生服务专家共同起草了一系列中医药健康管理技术规范，其中包含了《2型糖尿病患者中医健康管理技术规范（试行）》，但是在社区开展情况不容乐观，居民感受度不高［5］，为此，本研究通过对武侯区13家社区卫生服务中心家庭医生团队进行《糖尿病患者中医药健康管理业务模型设计调查问卷表》调查，了解成都市武侯区2型糖尿病患者家庭医生团队中医药健康管理现状，以期为家庭医生团队2型糖尿病患者中医药健康管理有效开展提供指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2017年12月对成都市武侯区全部13家社区卫生服务中心，每家中心根据简单随机抽样法选择5个家庭医生团队，每个团队3～4人，团队角色有全科医生、全科护士、公共卫生人员、团队助理和其他人员。调查对象共涉及65个家庭医生团队，198名团队成员。

1.2 研究方法 本研究主要采用文献研究、定性访谈、专家咨询、问卷调查等研究方法。

《糖尿病患者中医药健康管理业务模型设计调查问卷表》是在复习《2型糖尿病患者中医健康管理技术规范（试行）》和政策要求的基础上，通过对武侯区不同特征的社区卫生服务中心及家庭医生团队进行预调查完成。预调查的3个家庭医生团队分别来自武侯区望江路（城区）、双楠（城区）及华兴（涉农）社区卫生服务中心，其中1个家庭医生团队的团队长为西医，但有中医医生参与团队糖尿病患者管理，1个家庭医生团队的团队长为西医，无中医医生参与糖尿病患者管理，1个家庭医生团队的团队长为中医医生。预调查问卷Cronbach's α信度系数＞0.85，检验问卷信度良好，运用因子分析法相关系数检验问卷效度良好，通过对预调查结果进行归纳总结，从而确定调查问卷内容、调查进度、调查流程、所需的物资等，为后续的正式调查奠定基础。

问卷的主要内容包括团队成员基本情况、糖尿病患者中医药健康管理现状、团队开展中医药健康管理的认可度及服务频率和糖尿病患者开展中医药健康管理制约因素四大项。（1）团队成员基本情况包括性别、年龄、文化程度、专业、团队角色、加入团队时间；（2）糖尿病患者中医药健康管理现状，包括被调查者所在的家庭医生团队有无中医类别医生参与，所在的家庭医生团队是否对所管糖尿病患者已开展中医健康管理，对糖尿病患者已开展的中医健康管理服务频率，目前对糖尿病患者已开展中医健康管理的服务方式；（3）团队开展中医药健康管理的认可度及服务频率，包括是否认可在糖尿病患者管理中融入中医药内容，是否愿意学习和运用中医药健康管理技术，认为患者是否愿意接受中医药服务，结合个人及团队工作实际，认可合理可行的中医药服务频率；（4）糖尿病患者开展中医药健康管理制约因素，包括家庭医生团队无中医药专业技术人员、家庭医生团队工作任务重没时间开展、糖尿病患者中医药健康管理流程不合理、糖尿病患者对中医药管理认可度接受度不高、所在中心无糖尿病患者中医药健康管理绩效考核或考核力度不够、团队成员对糖尿病中医药健康管理意识不到位共6个条目。每个条目以1～10分计分，评分越高，表明制约性越强。

为保证问卷调查质量，由项目组成员担任调查员，调查前对调查员进行统一培训，确保调查过程中按照统一的培训方法进行，调查方式采用面对面开展问卷调查，及时发现问卷调查中出现的问题，及时修正，问卷回收登记编码，进行问卷录入工作。通过软件统计数据与回收登记数据比较，查找不相符的数据，并根据问卷编码找原始问卷核对，同时对相应问卷的其他数据进行核查，以保证录入质量。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示；计数资料采用率或构成比表示。

2 结果

2.1 团队成员基本情况

2.1.1 性别、年龄及文化程度 198名家庭医生团队成员中，男27名，女171名；年龄20～66岁，平均年龄（34.2±8.8）岁；文化程度：小学及以下1名（0.5%），高中或中专15名（7.6%），大专及以上182名（91.9%）。

2.1.2 专业 护理专业103名（52.0%），临床医学50名（25.3%），中医（含中西医结合）26名（13.1%），药学专业5名（2.5%），预防医学专业3名（1.5%），其他专业11名（5.6%）。

2.1.3 团队角色 全科医生69名（34.8%），全科护士72名（36.4%），公共卫生人员11名（5.6%），团队助理23名（11.6%），其他角色23名（11.6%）。

2.1.4 加入团队时间 加入团队时间＜1年者33名（16.7%），1～3年者51名（25.8%），＞3年者114名（57.5%）。

2.2 糖尿病患者中医药健康管理现状

2.2.1 武侯区家庭医生团队开展中医药健康管理基础条件 65个家庭医生团队中，51个（78.5%）团队有中医类别医生参与，14个（21.5%）团队无中医类别医生参与；198名家庭医生团队成员中，对所管糖尿病患者已开展中医药健康管理171名（86.4%），未对所管糖尿病患者开展中医药健康管理24名（12.1%），不清楚自己团队是否对所管糖尿病患者开展中医药健康管理3名（1.5%）。

2.2.2 武侯区对糖尿病患者开展的中医药健康管理服务目前171名家庭医生团队成员对糖尿病患者已开展中医药健康管理服务，根据患者需求提供1～3项中医药健康管理服务。其中开展体质辨识服务170名（99.4%），提供中医药适宜技术（针灸、推拿、熏蒸等）103名（60.2%），提供中药内服服务94名（55.0%）。已开展的中医药健康管理服务频率：6名（3.5%）半个月开展1次，32名（18.7%）1次/月，6名（3.5%）2个月1次，51名（29.8%）3个月1次，17名（10.0%）半年1次，59名（34.5%）1次/年。

目前对糖尿病患者已开展中医药健康管理的服务方式上，171名已开展中医药健康管理服务的家庭医生团队成员中，130名（76.0%）是团队内部自行协商预约提供服务，41名（24.0%）是团队与其他团队沟通联系提供中医药健康管理服务；27名未开展中医药健康管理服务的家庭医生团队成员中，21名（77.8%）是报办公室由机构统一安排团队外的中医药人员开展相关工作，6名（22.2%）选择其他工作方案。对于哪些中医药技术容易在患者中开展，198名调查对象中有193份调查完整，认为健康教育130名（67.4%），穴位保健114名（59.1%），中成药111名（57.5%），药膳90名（46.6%），茶饮87名（45.1%），起居养护84名（43.5%），中草药77名（39.9%），气功69名（35.8%），情志疏导63名（32.6%）。

2.3 武侯区糖尿病患者中医药管理服务团队认可度和服务频率 198名家庭医生团队成员中，180名（90.9%）认为对自己所管理的糖尿病患者开展中医药健康管理是有意义的，16名（8.1%）不同意开展中医药健康管理，2名（1.0%）持中立态度。177名（89.4%）愿意学习和运用中医药健康管理技术，14名（7.1%）不愿意学习和运用，7名（3.5%）持中立态度。163名（82.3%）认为患者愿意接受中医药服务，9名（4.6%）认为患者不愿意或部分愿意，26名（13.1%）持中立态度。198名家庭医生团队成员中，177名完成家庭医生认可的合理可行的中医药服务频率，其中认为半个月1次9名（5.1%），1次/月30名（16.9%），2个月1次15名（8.5%），3个月1次91名（51.4%），半年1次32名（18.1%）。

2.4 武侯区糖尿病患者开展中医药健康管理制约因素通过对所有各项得分计算平均分排序，显示“家庭医生团队工作任务重没时间开展”是制约糖尿病患者中医药健康管理开展的首要因素，平均得分为（6.32±2.70）分；其次为“所在中心无糖尿病患者中医药健康管理绩效考核或考核力度不够”，平均得分为（5.10±2.36）分；第三为“糖尿病患者中医药健康管理流程不合理”，平均得分为（5.06±2.29）分；第四为“糖尿病患者对中医药管理认可度接受度不高”，平均得分为（5.05±2.28）分；第五为“团队成员对糖尿病中医药健康管理意识不到位”，平均得分为（5.04±2.28）分；排名最后为“家庭医生团队无中医药专业技术人员”，平均得分为（4.90±3.28）分。

3 讨论

3.1 糖尿病患者综合健康管理中的中医药健康管理服务具有广大需求 根据《关于在深化医药卫生体制改革工作中进一步发挥中医药作用的意见》卫办发〔2011〕57号文件要求［6］，各级卫生行政部门要会同中医药管理部门在孕产妇、老年人、儿童等重点人群和高血压、2型糖尿病等慢性病患者健康管理中积极运用中医药技术和方法，加大中医药健康教育力度，逐步扩大在中医体质辨识基础上开展养生保健的人群范围。成都市于2015年将慢性病中医药健康管理服务纳入了基本公共卫生服务项目并每年进行考核，进一步推动了基层医疗机构慢性病中医药健康管理服务的开展。在武侯区的基本公共卫生考核中，中医药健康管理部分的得分均为满分，本次问卷调查显示武侯区社区卫生服务中心开展糖尿病患者中医药健康管理服务有良好的基础，89.4%的家庭医生团队成员愿意学习和运用中医药健康管理技术完成基本公共卫生服务的中医药健康管理服务要求，90.9%认为在糖尿病患者的健康管理中融入中医药健康管理服务是有意义的。

3.2 目前中西医结合进行糖尿病健康管理效果未能展现 中医药健康管理服务工作的开展仍存在着以完成服务规范指定内容为导向，服务内容针对性较弱、服务方式单一，在提供的中医药健康管理服务中99.4%为中医体质辨识，未能针对糖尿病患者开展中医辨证分型，根据证型开展其他中医药干预措施，与整体的健康管理服务融合度不高、服务客体及服务主体感受度、满意度不高等实践问题，并未充分发挥基层中医药服务优势在糖尿病患者综合健康管理中的作用［7-8］。

3.3 家庭医生团队中医药健康管理服务的主动供给意识亟待加强 家庭医生团队中的全科医生目前大部分以非中医的全科医生为主，被调查的198名家庭医生团队成员中有临床医生50名，中医医生（含中西医结合）26名，中医医生占家庭医生总数的34.2%，加之国家基本公共卫生服务规范中的中医药健康管理技能和知识点局限，其所能提供的服务缺乏对真正有中医药服务需求的患者的吸引力。一定程度上影响了全科医生日常工作中对患者中医药健康管理服务需求的挖掘和主动服务意识。

3.4 家庭医生团队与中医医生的协同关系需要加强从大部分社区人力资源配置实际来看，家庭医生团队中无法形成中西医1:1的团队配置，本调查结果显示糖尿病患者中医药健康管理流程不合理是制约中医药健康管理开展的主要因素之一。要围绕患者综合提供健康管理服务，就需要在同一机构的核心家庭医生团队与中医专业人员之间形成良好的协同服务关系。这种协同服务关系的形成，更依赖于中西医双方对患者中西医结合的健康管理服务流程的共识［9］。

3.5 加大社区卫生服务机构管理者对中医药健康管理服务的激励 在糖尿病患者中医药健康管理服务工作实际开展过程中，绩效激励缺位、工作流程不畅成为制约家庭医生团队开展相关服务的主要制约因素。各社区卫生服务中心管理层应切实加强对中医药健康管理服务的工作管理，充分调动家庭医生团队协同工作积极性，有效梳理中医药健康管理服务融入综合健康管理服务工作流程，切实提升团队工作效率。

4 建议

开展中医药健康管理服务对深化医药卫生体制改革，促进中医药事业发展有重要的意义，是发挥中医药“治未病”优势在基本公共卫生服务中的重要体现。本调查研究发现，国家对糖尿病患者中医药健康管理服务出台的规范要求对于基层家庭医生团队开展基础的中医药健康管理服务有一定的引导作用，但基层人力资源配置、患者中医药健康管理需求的复杂性，对基层医疗机构开展糖尿病患者中医药健康管理提出更大挑战。

武侯区前期对糖尿病患者的健康管理进行了实践应用的探索，在改善核心团队内部协同、基于糖尿病循证的服务内涵的深化、质量改进文化的建立上已经打下良好基础，建议下一步应该在以下领域进行推动：（1）社区卫生服务机构领导重视，完善绩效激励机制；通过新增开发的中医药健康管理有偿签约服务包将家庭医生核心团队的日常患者管理服务和中医药专业技术人员的供给服务进行有机结合。（2）根据患者核心需求，探索中西医结合进行糖尿病患者健康管理的服务流程，在全科慢性病管理环节中有效融入中医治未病的健康管理思路，建立适合武侯区社区卫生服务中心内部的中西医协同服务模型。