王军委 许 昱 魏素菊

(河北医科大学第四医院肿瘤内科,石家庄050011)

随着近些年对肿瘤的发生发展及免疫抵抗等机制的研究不断深入，免疫治疗被迅速引入到该类疾病的临床治疗实践中。研究较多的程序性死亡受体 1(PD-1)/程序性死亡受体配体 1(PD-L1)检查点抑制剂均为免疫检查点蛋白，生理状态下PD-1与 PD-L1适量结合后可以下调 T 细胞活性并诱导T 细胞凋亡，进而抑制自身免疫反应[1-3]。然而突变的肿瘤细胞可能通过过表达PD-L1而钝化T细胞介导的肿瘤杀伤作用并使T细胞耗竭，进而使肿瘤细胞逃避机体的细胞免疫杀伤，促进肿瘤生长[4,5]。针对以上肿瘤免疫逃逸机制，旨在逆转T细胞耗竭的PD-1/PD-L1 抑制剂应运而生并在许多治疗试验中取得了阳性结果[6]。也基于这些实验结果，FDA已批准PD-1抑制剂Nivolumab、Pembrolizumab及PD-L1抑制剂Atezolizumab[7-9]用于具有相应适用指征的晚期肿瘤患者的临床治疗。试验已证明不仅非小细胞肺癌，甚至无靶向治疗手段的小细胞肺癌，经免疫治疗亦有治疗获益可能[10]。但同既往治疗手段一样，并非所有的肺癌患者都能从免疫治疗中获益[11]。体细胞突变高的肿瘤能产生新的肿瘤抗原继而激发有效的免疫应答，一个高频突变的瘤体内可产生数百种新抗原决定簇，每一个都可能成为新的肿瘤细胞免疫清除靶点，基于这样的假设，有学者提出了免疫治疗收益与肿瘤突变负荷正相关的假说。各国医学研究者针对肿瘤突变谱与免疫疗效的关系展开了广泛研究，相关研究涵盖了不同类型肿瘤、多种可能疗效预测因素及其定量界值选择等诸多方面。本文就肿瘤突变负荷(Tumor mutational burden,TMB)在肺癌免疫治疗中相关研究做一综述。

1 肿瘤突变负荷(TMB)相关概念

1.1TMB目前定义 肿瘤突变负荷(TMB)是指在一个特定的肿瘤组织当中相对的基因突变数量，即一份肿瘤样本中，所评估基因的外显子编码区每兆碱基序列中发生突变的总数。计算公式:TMB(mut/Mb)=总突变数量(包括同义、非同义点突变、置换、插入及缺失突变)/目标区域编码区大小。比如Lawrence[12]团队在Nature上发表的研究中，将超过100个突变/Mb称之为高TMB。体细胞的突变可转录并表达于RNA及蛋白水平，由此产生新的抗原、蛋白片段或多肽段等，这些新的蛋白被自身免疫系统识别为非自身抗原，激活T细胞，引起免疫反应。因此，当每兆碱基中累积的基因变异数目增多时，就可以产生很多新的抗原。既往，在肺癌、结直肠癌、黑色素瘤、血液肿瘤等多个肿瘤类型中的临床研究表明，TMB与现有PD-1/PD-L1抑制剂的疗效均有很好的相关性[13]。目前要评估和计算TMB，需要通过对患者病理组织或血液进行二代基因测序，这需要患者能够提供一定量的组织标本，检测所需时间也同常规基因检测一样大约数日左右。

1.2TMB相关概念 肿瘤突变负荷(TMB)还涉及两个相关基础概念:胚系突变(Germline mutation)和体细胞突变(Somatic mutation)。胚系突变源于上一代，通过生殖细胞逐代遗传，因而其突变基因及表达效应体现在机体所有细胞中。体细胞突变为获得性突变，通常在细胞内、外环境的共同作用下发生基因改变，进而表现在RNA和蛋白水平，突变基因表达的新抗原(或新表位)、蛋白片段、肽段等被自身免疫系统识别为非自我抗原，激活T细胞，引起免疫反应。体细胞突变可能受到外源性诱变因素的影响，比如接触紫外线和烟草烟雾等诱变剂导致肺上皮细胞的恶变，同时，体细胞突变还和细胞内基因修复功能相关，在多种肿瘤中，错配修复缺陷(mism-atch repair deficiency，dMMR)可以引起错义基因无法修复或清除，进而引起突变基因的积累，最终会体现在TMB的升高[14]。在实体肿瘤中，95%的突变为单个碱基的替换所造成的非同义突变(一个核苷酸突变改变一个蛋白的氨基酸顺序)，错义突变(非同义点突变，单个核苷酸改变导致一个密码子编码一个不同的氨基酸)和无义突变(非同义点突变使一个密码子变为终止密码子引起多肽链合成提前终止)，这些共同构成了体细胞非同义突变的常见类型。而肿瘤突变负荷所统计、衡量的便是瘤组织中体细胞突变数目。

2 肺癌免疫治疗

2.1肺癌免疫治疗发展现状 肺癌的高发病率促使免疫治疗被首先引入到该类肿瘤的临床治疗中，在过去3年，免疫治疗为晚期NSCLC的治疗带来了重要变革，2017年NCCN将免疫治疗确定为肺癌治疗指南中的一线治疗手段(PD-L1≥50%患者)，二线治疗则不要求PD-L1表达水平。同一类药物却不同的使用指征，说明PD-L1水平尚不足以预测免疫检查点抑制剂类药物的疗效。目前免疫治疗的总体有效率约为20%[15]，在肺癌中的有效率亦不超过30%[16]，且价格昂贵，如何筛选最佳获益人群一直是研究的热点。因此，对于肺癌免疫治疗的探索，接下来的问题是如何进一步实现精准免疫治疗，选择优势获益人群，提高药物经济学效能等等，最先进入人们视野的PD-1及PD-L1定量法虽然在大量实验中被证实与免疫疗效相关，但同时也有实验得出了阴性结果[17]。人体免疫通路错综复杂，免疫疗法的治疗机制与其密切相关，也就注定了免疫治疗效果的复杂性，CheckMate-017研究结果提示不同亚型的NSCLC即使PD-L1表达水平相同，免疫治疗结果亦可能不同，PD-L1表达水平在腺癌免疫治疗中的预测价值似乎会比鳞癌高[18]。Nishino等[19]回顾总结了八大类可能与免疫疗效预测相关的因素，所收录的研究涉及了八类标志物的众多方面，但尚未确定特异性及吻合度都令人们满意的生物标志物，从中可见免疫治疗的复杂性及人们在该问题上所做的尝试与不懈努力。综上所述，肺癌免疫治疗疗效目前尚无确切标志物。

2.2肺癌免疫治疗疗效预测 在是否可以用TMB作为潜在的生物标志物的问题上，现有研究表明这是一个可能性比较大的方向。根据既往研究我们知道，肺癌体细胞具有非常高的突变频率[12]，在多数非吸烟腺癌中可以找到明确的驱动基因，而吸烟鳞癌则多数具有高频突变。与此同时，肺癌本身又是异质性很大的瘤种，即使运用精准治疗原则下的靶向治疗手段，往往也很难找到单一有意义的治疗靶点[20]，这也成为限制靶向治疗广泛运用于肺癌治疗的一大阻碍。那么作为同是精准治疗却不同机制的免疫治疗，也同样面临这样的人群选择与疗效预测问题。从已经批准的适应症和关键临床研究提供的证据来看，PD-L1的表达是否可以指导临床用药，选择获益人群，结论目前还不一致，这从另外一个侧面提示PD-L1表达还不是一个完美的生物标志物，至少仅以现有的检测手段与评估方式，仍无法将PD-L1表达与否作为绝对免疫治疗的指导标准。就目前的免疫治疗而言，研究较多的潜在肿瘤标志物有肿瘤突变负荷(TMB)、微卫星高度不稳定(Microsatellite instability-high,MSI-H)和错配基因修复缺失(Mismatch-repair deficiency，dMMR)，这些潜在的标志物又指向一个共同点即突变相关新抗原(Mutation-associated neoantigen，MANAs)。抗PD-1在NSCLC的研究进一步说明识别突变相关新抗原是引起自身抗肿瘤免疫反应的核心要素。

3 肿瘤突变负荷(TMB)在肺癌免疫治疗中的相关研究

3.1肿瘤突变负荷与免疫治疗效果的关系 多项研究已证实基因突变情况与免疫治疗效果密切相关，这一点已被临床工作及研究者广泛接受[21,22]。来自Goodman[23]的一项回顾性研究分析了1 638名免疫治疗前行全基因检测得到TMB定量结果的肿瘤患者，观察指标主要包括患者经免疫治疗后的有效率(Response rate，RR)、无进展生存期(Progression-free survival，PFS)和总生存期(Overall survival，OS)。多变量分析结果提示高TMB值与免疫疗效独立相关。高TMB(≥20个突变/mb)与低TMB患者的RR分别为22/38(58%)和23/113(20%，P=0.000 1)。两组患者的中位PFS为12.8个月vs 3.3个月(P≤0.000 1)。对于接受抗PD-1/PD-L1单药治疗的患者(n=102)，结果同样提示高TMB和疗效之间呈线性正相关。关于小细胞肺癌，来自Antonia等[10]的CheckMate-032研究是一项纳入了401名一线治疗失败的晚期小细胞肺癌患者的Ⅱ期临床试验，受试者根据TMB高低划分成高TMB、中TMB、低TMB三组(低TMB:突变小于143/Mb，中TMB:突变介于143/Mb至247/Mb之间，高TMB:突变大于247/Mb)并接受Nivolumab单独或联合Ipiilmumab治疗(具体方案是:Nivolumab 1 mg/kg+Ipiilmumab 3 mg/kg)，结果显示在接受联合治疗的人群中，三组的有效率分别为62%、20%、23%，高TMB组的有效率是低TMB组的3倍；而三组的中位总生存期，分别为:22.0月、3.6月、3.4月，有明显差异，该研究提示了免疫治疗对小细胞肺癌的治疗获益可能，同时明确了TMB在治疗选择上的指导价值。关于非小细胞肺癌，来自Hellmann等[24]的多中心Ⅲ期临床实验，CheckMate-227研究对比了铂类双联化疗与Nivolumab或Nivolumab+Ipilimumab或Nivolumab+铂类双联化疗在未经化疗的晚期或复发性NSCLC患者的疗效及安全性，研究中定量分析了联合组139名患者与化疗组160名患者的肿瘤突变负荷状态(检测采用FMI公司的FoundationOne CDx检验平台)，一年后的数据结果提示高TMB的NSCLC患者无论PD-L1水平是否大于1%，Nivolumab联合Ipilimumab的客观有效率均高于化疗组(免疫联合组45.3%，化疗组26.9%)，中位无进展生存期为7.2个月与5.5个月(疾病进展或死亡风险比，0.58)，结论同样肯定了TMB检测对免疫治疗的疗效预测价值。同样，Rizvi等[21]的一项关于Pembrolizumab的随机对照实验结果显示高非同义突变(Nonsynonymous mutation)与患者ORR、PFS改善相关，经免疫治疗有效的患者中，DNA修复基因缺失非常普遍，相关基因包括:POLD1、BRCA2、POLE、PRKDC、MSH2、RAD51C、LIG3、RAD17以及POLE4等，同时也可能与MDM2/MDM4基因扩增相联系[25]，这些研究提示我们这些基因状态也可能影响免疫治疗效果，在未来有可能成为免疫治疗前基因检测的有意义指标。

3.2肿瘤突变负荷与PD-L1的联系 尽管如前所述PD-L1高表达、高TMB都与NSCLC患者免疫治疗受益有一定正相关性，Rizvi等[26]的实验统计结果却提示TMB与PD-L1之间并无明确相关性，在观察的84名患者中有43名(51%)具有≥1%的PD-L1表达且与免疫治疗后更长DFS受益相关，这与既往的数据大致相同，同时分析结果显示 PD-L1与TMB(Spearmanr=0.191 5;P=0.08)或PD-L1和FGA(Spearmanr=20.127 3;P=0.25)之间无明确相关性，提示 PD-L1与TMB可能是作为免疫治疗生物标志物的两个独立影响因素。若将二者视为一组复合变量时，高TMB(大于中间值)和PD-L1阳性(表达≥1%)的患者有50%的持续临床获益发生率，而只有一个高表达或两个值均不高的患者的临床获益率则低于高TMB且高PD-L1的人群。限于该研究的观察数量较少，尚无法完全否定PD-L1与TMB之间是否存在间接关联，因此目前临床上并不将二者同时作为肺癌患者免疫治疗的必要指征，但在未来将TMB和PD-L1表达纳入多变量预测模型可能会有更好的免疫治疗预测能力与临床价值，相信围绕该问题的相关研究会很快得出结论并揭示这三者的潜在联系。

3.3肿瘤突变负荷与驱动基因的关系及相应治疗选择 目前NSCLC可以分为驱动基因阳性和野生型两类。对于驱动基因阳性的患者，如EGFR(Epidermal growth factor receptor)突变和ALK(Anaplastic lymphoma kinase)融合的NSCLC，这类患者的TMB通常较低，因为这类癌症中已经存在一个优势基因，所以整体的TMB较低。而TMB高的患者，驱动基因多为阴性，即驱动基因阳性与高突变负荷并不同时出现[27]。在一项随机对照实验中，EGFR-TKIs和抗PD-1抗体联合治疗组中没有观察到协同的肿瘤细胞杀伤作用，该研究结果表明，EGFR-TKIs不仅可以直接抑制肿瘤细胞的存活，还可以通过下调PD-L1间接提高抗肿瘤免疫力。因此，目前的研究不支持EGFR-TKIs和抗PD-1/PD-L1抗体联合治疗NSCLC，抗PD-1/PD-L1抗体可作为EGFR-TKI敏感患者靶向治疗进展后的可选治疗方法，特别是EGFR突变的EGFR-TKIs耐药NSCLC患者[28]。2017年ASCO会议摘要号1972的研究报告中，研究者检测了NSCLC中B-raf融合患者的TMB，通过既往研究可知B-raf是一个重要的驱动基因，该研究中B-raf融合的患者TMB较低。因此此项研究亦得出类似结论，即驱动基因阳性的患者，更适合接受靶向治疗，如B-raf融合的患者，可能从B-raf或MEK抑制剂的联合治疗中获益。对于驱动基因阴性，且TMB高的患者，更可能从免疫治疗中获益。与此同时研究者也注意到两类患者的人群特点也不一样，驱动基因阳性的优势人群多为年轻、非吸烟患者，而TMB高的患者特征正好与之相反。对于多线治疗以后的基因突变阳性患者，来自Garassino等[29]的一项Ⅱ期临床研究:ARLANTIC研究其结果显示，抗PD-L1单抗Durvalumab对于多线治疗后的晚期NSCLC患者，无论EGFR/ALK突变状态如何，对于PD-L1表达≥25%的患者均有较好的临床疗效，且耐受性好。也就是说即使EGFR/ALK突变型患者仍有可能从多线治疗后的免疫治疗中获益。那么对于这类患者，目前临床一线治疗时仍以指南推荐的靶向药物为首选治疗方案，进展后可以考虑免疫治疗，在未来是否会在一线中加入免疫治疗甚至被免疫治疗所取代，仍需进一步研究提供依据。

3.4肿瘤突变负荷与微卫星不稳定(MSI)的关系 微卫星不稳定(Microsatellite Instability，MSI)是指与正常组织相比，在肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而造成的微卫星长度的任何改变，出现新的微卫星等位基因现象。MSI的分类是基于不同单核或双核苷酸重复序列的改变(如: BAT25、 BAT26、 D5S346、 D2S123 和 D17S250，即 Bethesda标准微卫星位点)，在5个微卫星标志物中，若存在2个或2个以上(即≥40%)发生改变，则定义为 MSI-H[30]。MSI同样作为免疫治疗潜在的生物标志物之一，其状态也与基因的突变量密切相关，通常认为MSI-H肿瘤内基因突变后修复功能异常，故而累积的异常基因数较正常细胞更多。那么TMB与MSI是否存在必然联系也自然成为人们关注的一个问题。Vanderwalde等[31]的一项研究纳入了涵盖26种癌症类型的11 348个肿瘤病例，研究对比了经NGS检测得到的组织MSI和TMB两者的数量，结果显示MSI-H与高TMB阳性的总体发生率分别为3.0%、7.7%，MSI-H的病例中有30%处于低TMB状态，TMB与MSI的吻合性在不同癌症类型中不尽相同。目前认为多数MSI-H的患者TMB都是高的，但是反过来，TMB高的患者，并不一定都是MSI不稳定的，即其中相当一部分患者是MSI稳定型的。基于以上实验结果，尽管目前MSI状态在肺癌靶向治疗的指导价值较少，未来却可能成为肺癌免疫治疗的一项疗效预测指标，其与TMB在肺癌中的确切关系也有待进一步探究。

4 肿瘤突变负荷(TMB)的检测

4.1二代基因测序技术对TMB试验及临床运用的推进 人体的每一个细胞，大约有3万多个基因，每个基因在内外环境的共同作用下都有可能发生多种多样的突变(点突变、缺失突变、插入突变、融合突变、重复突变等)。因此，理论上来说如果要真正定量一个癌细胞内到底累积了多少个突变，就需要把癌细胞基因组全部检测一遍，即使组织标本足够，这一过程对于人类现有的检测途径仍是一项不小的挑战。美国最大的基因检测公司Foundation Medicine(FMI)的工作人员研究显示，只要对人体3万多个基因中的数百个与癌症密切相关的基因做精准化分析，就可以大致评估全基因的突变情况并指导相应治疗了。随着二代测序技术的发展与推广，现在的生物公司通过一次检测能够提供足够多的基因信息来指导靶向治疗、免疫治疗或者化疗，在基因检测手段方面，Rizvi等[26]对49例非小细胞肺癌患者同时采用第二代靶点基因测序(Targeted NGS,MSK-IMPACT;n=240)与全外显子组测序(Comprehensive genomic profiling,CGP)进行组织TMB定量检测，对比两种检测方法所得到的TMB值可以发现两组数据间具有较好的线性相关性，提示这两种TMB检测手段均能较好的定量反映肿瘤组织基因突变状态。Chalmers等[32]通过更大样本的试验也证实了这种相关性，同时还评估了使用CGP方法计算TMB的可重复性，在比较了60余例重复进行CGP检测所得的TMB值后，研究者发现前后所测得的TMB高度相关(R2=0.98)，表明这种测量TMB的方法具有很高的精度。在超过100 000个样本的数据集中，中位TMB为3.6个突变/Mb，总体范围为0～1 241个突变/Mb，随着年龄增加TMB呈逐渐上升趋势，10岁时的中位TMB为1.67个突变/Mb，88岁时的中位TMB为4.50个突变/Mb，男性与女性之间无明显TMB差异，已知具有明确诱变剂暴露的疾病，例如肺癌和黑色素瘤的突变程度较其他肿瘤更高(TMB中位值分别为7.2个/Mb和13.5个/Mb)。因而目前较多的研究是通过Foundation Medicine公司开发的CGP来检测不同瘤种中的TMB。在TMB界值划定问题上的研究仍处于探索阶段，有研究人员尝试性的定义了统一的判读标准，即将<6 mutations/Mb定义为低TMB，≥20 mutations/Mb定义为高TMB，也有建议取人群75%位值所对应的TMB值为界值，大于该界值者看作高TMB。而Hellmann等[33]统计了75名NSCLC患者基因突变数量后，取中位TMB(158 mutations)为界值将患者分为两组，经联合免疫治疗后得到阳性结果。当然，这只是初期的尝试，针对不同人群、不同药物、不同类型的肿瘤TMB界值也都可能各不相同，随着临床实验数据和临床实践经验的积累，将帮助我们明确是否需要根据肿瘤的类型来划分不同的cut-off值。快捷的测序手段还能为我们做出更多的贡献，如通过CGP探寻免疫检查点抑制剂的疗效预测因子、发现耐药机制，抑或通过对ctDNA的CGP检测探索免疫治疗的生物标志物等。目前FMI针对实体瘤的全面基因组测序可一次检测315个基因，同时还可以提供TMB及MSI等信息，未来CGP检测在发现新的治疗靶点、探寻耐药机制及预后生物标志物等方面都可能提供非常重要的信息。相应的检查费用也一定会逐渐降低并成为所有肿瘤患者可及的一项常规检查，届时，更大量的临床数据也会反过来促进人类肿瘤基因相关研究朝向更快、更精准的方向发展。

4.2血检TMB(bTMB)的临床价值 关于TMB在检测方面的另一个问题是血液的TMB(bTMB)是否同样具有临床价值。如同血液EGFR突变检测一样，在指导非实体瘤、难以取得有效病理组织或根治术后辅助治疗等问题时，因无法获取肿瘤组织TMB数据，bTMB可能成为这类患者免疫治疗的重要指导依据。容易获取、检测创伤小也是这种检查方式的优势所在。在这一问题上的相关研究证实[34]，血液TMB与Atezolizumab治疗NSCLC的疗效呈正相关性，提示bTMB与组织TMB同样具有临床价值，但其在其他免疫药物或病种中的临床价值仍未确定，同时其界值选择是否与组织TMB相同亦无定论，这些都有待进一步的研究来证实。目前已经开展了前瞻性的临床研究(B-F1RST和BFAST 研究)对检测平台进行临床验证。B-F1RST研究是一项单臂Ⅱ期研究，旨在评估Atezolizumab疗效和安全性与bTMB的相关性。BFAST研究是一项伞型研究，基于bTMB或体细胞突变的情况而进行Alectinib 或者Atezolizumab干预并观察生存获益结果。随着检测效率的迅速提高及研究不断深入，相信bTMB不仅会在血液肿瘤方面发挥指导价值，在难以获得有效肿瘤组织的肺癌等实体瘤的治疗中也可能发挥其重要指导价值，但血检TMB的准确性仍需大型Ⅲ期临床研究验证。

4.3TMB成为疗效预测生物标志物的优点与局限 总体来说，作为新检测手段下的产物，TMB较以往检测方法具有很多优势。首先，它可以横跨多种肿瘤进行横向分析，即该检查具有更广泛的适用人群，甚至在未来TMB检测可能用于正常人肿瘤发病风险的预测，肿瘤这类疾病被越来越广泛的认识为一种基因病，那么相应检查与治疗也可能会抛弃以往基于病理的诊断及基于细胞毒性的化学药物治疗，在这样的趋势下，围绕基因定量分析的TMB指标将拥有更重要的指导价值，Chalmers等[32]分析来自167种癌症的10万份肿瘤组织标本的数据后指出皮肤恶性黑色素瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、肺大细胞神经内分泌癌、非小细胞肺癌等20种癌症高TMB的概率超过10%，相比其他癌种行TMB检测更有价值。其次，高通量分析可以为已知驱动突变如EGFR、ALK、ROS1等完成定性及定量分析，因此在指导靶向治疗方面亦可起到相应作用。再者，TMB所依赖的CGP检测可获得全基因信息，进而可能甄别具体的突变模式和推测新抗原负荷，其高覆盖特点可以检测出罕见的体细胞突变，这在未来新靶点发现及靶向治疗上具有重要的探索意义。在拥有这些优势的同时，TMB检测目前仍有一定的困难需要克服，其技术要求决定了价格的昂贵，因此仍需提高检测效率才能将其引入常规临床检测项目中，同时，其结果的判读更需要专业人士的指导，而其不同病种、不同人群、不同组织来源的界值选定则需要更多、更大规模的实验来最终确定，这也必将需要一段漫长的探索过程才能得出临床医师所需要的答案。

5 小结与展望

免疫检查点抑制剂的出现及临床运用实践为晚期癌症治疗带来了根本的模式转变，也为免疫治疗带来了新的希望。对于免疫治疗的临床推广来说，因其药物价格昂贵尚需发现有效的预后指标来筛选免疫治疗适用患者。虽然目前尚未发现对各个瘤种具有普适性的预后指标，但对于部分特定病理类型的肿瘤已发现可能与预后存在较好相关性的分子检测项目。相信随着研究的拓展与深入，终会发现成熟的免疫治疗预后指标并真正将肿瘤治疗带入人们所预期的精准治疗时代。在这样一个过程中，高效、强大的特定基因、蛋白检测技术也成为相关研究推进及成果临床转化的关键。未来，相信在TMB等精准指标的指导下，晚期肺癌患者会得到更高效、更安全的PD-1/PD-L1抑制剂的治疗。

免疫检查点抑制剂作为精准医疗时代的当红角色，仍需要一个或一组明确的疗效预测指标以推进其临床运用，而肿瘤PD-L1表达水平仍无法成为免疫治疗指导的绝对标准。TMB作为独立于PD-L1水平之外的另一个免疫疗效影响因素，其水平与免疫疗效之间呈现出线性正相关性，同时其适用范围不受病理类型限制，无论在NSCLC还是SCLC人群中都证实了其预测价值，未来在其他癌种中亦可能证明其临床指导意义。现已发现bTMB与TMB及疗效之间存在一定关系，但其对于不同病理类型、不同分期的患者是否均有意义及其界值选择等方面仍存在疑问，未来，bTMB可能在难以获得有效肿瘤组织的肺癌及血液肿瘤的治疗中也发挥其重要指导价值。相信随着这些疑惑被逐一论证，在精准医疗理念的指导下，TMB会指引晚期肺癌患者得到更高效、更安全的免疫检查点抑制剂的治疗。