于 亮 段绍斌 刘 郁 于 鹏

(新疆医科大学附属中医医院普外一科，乌鲁木齐 830000)

腹腔镜结直肠癌切除术开展已有20余年，具有较小的手术创伤，较快的术后恢复和较好的美容效果等优势，长期生存率不低于开腹手术[1]。由于腹腔镜手术中双手触觉缺失，因此，术中对血管位置的判断、解剖以及出血后止血的难度均大于开腹手术。同时，右半结肠由于供应血管较多，解剖变异较大，毗邻脏器关系复杂，标准的D3根治术必须解剖暴露所有的肠系膜上血管，并清扫其周围淋巴组织，易出现大出血，造成医源性损伤[2]。右半结肠血管的解剖是腹腔镜下右半结肠癌根治术中避免大出血、防止医源性损伤、保证顺利完成腹腔镜手术和手术质量的关键。我院2011年2月～2018年3月对45例右半结肠癌施行腹腔镜下右半结肠癌D3根治术，均采用尾侧中间入路，以血管为导向，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组45例，男29例,女16例。年龄39～76岁,(53.7±6.8)岁。大便性状改变20例,便血25例。肿瘤均为单发，位于回盲部16例，升结肠18例，结肠肝曲11例。术前腹部CT提示17例侵透浆膜，余28例未侵透浆膜。病变大小3～8 cm，平均6 cm。术前结肠镜发现肠腔狭窄12例，余33例未见明显肠腔狭窄。术前腹部CT 均提示结肠管壁增厚，均无肝、肺转移。血红蛋白78～146 g/L，平均108 g/L；血浆白蛋白25～38 g/L，平均31 g/L。CEA 1.9～10.3 ng/ml(我院正常值0～3.4 ng/ml)，平均5.6 ng/ml，其中38例升高(3.8～10.3 ng/ml)。合并原发性高血压8例，糖尿病7例，慢性支气管炎6例，冠心病6例。

病例选择标准：术前结肠镜病理活检明确诊断，胸、腹部CT及超声检查排除远处器官转移，除外完全性肠梗阻、肠穿孔表现，无结直肠手术或放化疗史，无重要器官功能障碍不能耐受手术者。

1.2 方法

仰卧分腿位，术者位于患者两腿之间，扶镜手位于患者左侧，手术助手位于患者右侧。采用五孔法。全面探查，除外有无同时性肿瘤，明确肿瘤位置、肠管浆膜浸润情况和与肿瘤周围组织的关系，决定手术切除范围[3]。选择尾侧中间入路，牵拉绷紧结肠系膜，定位肠系膜上静脉(superior mesenteric vein，SMV)血管蒂和回结肠血管，始终以SMV为导向，自下而上。超声刀打开回结肠血管下缘的结肠系膜，进入右结肠后间隙，继续向头侧扩展，指引结肠系膜前方的解剖。解剖裸化回结肠血管和起源处的肠系膜上静脉，结扎回结肠血管后，向头侧裸化SMV，沿右结肠后间隙向头侧和右侧游离结肠系膜，拓展右侧Toldt间隙，逐渐暴露十二指肠降部、胰腺钩突和胰头。沿SMV向头侧追踪可定位并结扎右结肠动脉，继续向头侧游离，于横结肠系膜根部下方的胰头前方找到胃结肠静脉干，根部游离各分支，离断右结肠静脉，扩大右半结肠切除需离断胃网膜右静脉，保留胰十二指肠上前静脉或其他属支。于肿瘤远端10～15 cm处，紧贴胃大弯血管弓下方切开胃结肠韧带，进入小网膜囊。向右侧游离肝结肠韧带、横结肠和结肠肝曲。向下翻转横结肠，紧贴横结肠系膜后表面向下游离，使横结肠后间隙和前面解剖的右结肠后间隙在胰腺前方处贯通。向近心端游离末段回肠至少10 cm。由回盲部开始切开外侧结肠系膜与腹膜愈着形成的“黄白交界线”直至肝曲，沿升结肠及其系膜后表面向头侧及中线侧游离，完成右半结肠的游离。根据肿瘤大小于右侧中上腹做长约4 cm正中切口，保护切口，25 mm管状吻合器或手工行回肠横结肠端侧吻合。

2 结果

45例存在回结肠动脉，44例(97.8%)存在回结肠静脉。45例存在肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)和SMV，未发现SMA位于SMV右侧。20例(44.4%)存在右结肠动脉，其中16例(80.0%)从SMV的前方跨过。33例(73.3%)出现胃结肠静脉干，其属支共有右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉4个来源。

中转开腹2例：1例因既往反复胰腺炎，慢性炎症粘连严重，SMV根部暴露困难；1例因游离回结肠动脉时血管破裂出血，出血无法控制。

手术时间115～215 min(平均145 min)，术中出血量48～400 ml(平均105 ml)。术中清扫淋巴结13～24枚(平均18枚)，淋巴结转移19例，淋巴结转移率42.2%(19/45)，共清扫淋巴结815枚，淋巴结转移201枚，淋巴结转移度24.7%(201/815)。术后TNM分期：ⅡA期17例，ⅡB期9例，ⅡC期4例，ⅢA期7例，ⅢB期6例，ⅢC期2例。未发生术中邻近脏器损伤、术后吻合口漏及trocar处感染等并发症。术后住院时间5～15 d, 平均10 d。45例随访3～80个月，中位随访时间49个月。无trocar处转移。6例术后10～38个月死亡，其中4例Ⅲ期死于远处脏器转移，2例因心脑血管意外死亡；4例术后13～32个月局部复发，均为淋巴结转移阳性者。

3 讨论

术前熟悉和掌握肠系膜血管的正常解剖和变异，是进行腹腔镜下右半结肠癌根治术的基础和保障。采用合理的手术入路和运用娴熟的手术技巧，是顺利完成手术的关键。

右半结肠血管的处理主要包括几个部分。①SMV：SMV表现为起始于右髂窝上缘、肠系膜内侧、小肠系膜和升结肠系膜交界处，向头侧越过十二指肠水平部，于此处切开肠系膜便可进入SMV的血管鞘，同时向头侧逐一定位SMV右侧的各级分支[4]。SMV 的特点和重要性决定其为血管解剖的手术主线。②SMA：腹腔镜手术中通常于SMV左侧的系膜定位SMA，同时SMA的右侧分支可以从前方或后方跨越SMV[5]。③回结肠血管：回结肠动脉位于SMA右侧最低分支处，分布范围为回肠末端、阑尾和盲肠和升结肠下1/3段；回结肠静脉总是恒定地存在，并与动脉伴行[6]。回结肠静脉大部分于十二指肠水平部下缘附近汇入SMV[7]。回结肠血管定位的意义表现在：定位肠系膜上静脉和进入右结肠后间隙的重要技巧体现在牵引回结肠血管蒂加以张紧升结肠系膜。④右结肠静脉和胃结肠静脉干：右结肠静脉引流升结肠的静脉血，出现率43.1%[8]。胃结肠静脉干定位依据包括定位线索：沿SMV寻找；定位标志：胃结肠静脉干位于胰切迹右缘汇入SMV；定位间隙：横结肠后间隙。胃结肠静脉干定位的意义体现在：胃结肠静脉干是升结肠系膜和横结肠系膜的分界标志；胃结肠静脉干是定位其属支(右结肠静脉、中结肠静脉、胃网膜右静脉)的线索；胃结肠静脉干可能是定位右结肠动脉的标志[9]。最常见的依然是由右结肠静脉、胃网膜右静脉和胰十二指肠上前静脉组成的经典胃结肠静脉干，比例超过50%[10]。这些血管变异为腹腔镜右半结肠切除术中血管的定位提供了宝贵信息。在这些静脉属支中，胰十二指肠静脉往往较细小,腹腔镜手术中常会因为忽略它的存在而过度牵拉或者盲目解剖而致其出血。因为胰头前区域血管复杂，且与胰腺等重要器官关系紧密,出血后止血相对困难。止血对组织的过度牵拉有可能会造成致命性的静脉干或者SMV的撕裂,这种情况一旦发生,绝大多数情况下手术必须中转开腹。以SMV和胃结肠静脉干为解剖学标记,理解腹腔镜下胰头前区域的血管形态及空间关系并细心解剖,可降低出血并发症的发生率[11]。⑤右结肠动脉：右结肠动脉从回结肠动脉上方、胰颈下方起自肠系膜上动脉右壁后进入升结肠系膜。右结肠动脉有时与中结肠动脉共干，当回结肠动脉过于靠近胃结肠静脉干时，右结肠动脉容易缺如。从某些角度来说，胃结肠静脉干是接收了胃网膜右静脉的右结肠静脉，所以右结肠动脉常与胃结肠静脉干相伴而行或发生某种交叉。以上解剖学知识均可成为右结肠动脉的定位根据。⑥中结肠血管：中结肠动脉在胰颈下缘发自SMA，之后进入横结肠系膜，在横结肠系膜向右下行，近结肠右曲处分为左、右两支，供应横结肠，并分别与左、右结肠动脉吻合。此外，尚有2%～5%的人无中结肠动脉，横结肠由左、右结肠动脉的分支供血。中结肠静脉与中结肠动脉伴行，是SMV进入胰腺后间隙之前最后一个属支[12]。

解剖和暴露SMV是正确进入外科游离平面、彻底清除肠系膜上血管根部淋巴结及顺利完成右半结肠癌根治术的关键。回结肠动静脉是相对恒定的解剖结构，在体型瘦弱的患者中清晰可见，它位于回肠末段系膜和十二指肠水平部下缘之间，可见其隆起和搏动，体型相对肥胖的患者亦可见其搏动，此血管可以作为整个手术的切入点和起始之“航标”。右半结肠切除术操作过程中，血管变异较多，各家技巧不一，但应在遵循D3根治术的原则下，更强调沿肿瘤引流血管根部解剖，以最大限度清扫淋巴结及保证脏层筋膜光滑和完整无缺损的完全结肠系膜切除术标准。