谷峰 张吉亭 赵天昊 李晨 夏永宁 王成学

(吉林大学第一医院创伤骨科，吉林 长春 130021)

pilon骨折是指累及胫距关节面的胫骨远端骨折，目前尚无明确的定义，目前较被认可的定义是胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，75%～85%的患者会合并腓骨下段骨折及严重的软组织损伤。临床上以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点，治疗时包括保守治疗和手术治疗，主要以手术治疗为主，术后并发症较严重，且一旦治疗失败，极易给患者带来严重的后果，如截肢、严重创伤性关节炎、后期再关节融合等。老年患者往往存在全身合并疾病较多、骨质疏松明显、骨折愈合较慢、复位困难等特点，何琦非等〔1〕研究显示，pilon骨折多发生于老年女性，且复位质量较差。为了对比不同手术方式治疗老年pilon骨折的效果，进行如下综述。

1 pilon骨折的损伤机制与特征

对于老年患者，往往更低的暴力即可造成骨折，且严重的骨质疏松为手术固定带来巨大的挑战。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是造成损伤的主要原因，不同损伤机制导致的老年pilon骨折预后也不同，且受伤时踝关节的位置可直接影响骨折类型。老年pilon骨折具有骨折高度不稳定和关节软骨损伤严重的特点，且治疗难度大、并发症多、致残率高，在骨科治疗中最具有挑战性。依据作用于胫骨的暴力性质与方向，将pilon骨折分为低能量损伤所致与高能量损伤所致。低能量损伤多由扭转应力导致，多见于闭合性骨折，症状较轻微，预后较好；而高能量损伤多由垂直于关节面的纵向作用力导致，症状较严重，多预后不良。

2 pilon骨折类型及诊断

1969年，Ruedi和Augower依据关节面积、干骺端移位及粉碎程度对pilon骨折进行分型，主要用于探讨关节面的损伤程度，故在临床上应用较多〔2〕。在Ruedi-Augower分类系统中，pilon骨折可分为Ⅰ型(无关节面移位)、Ⅱ型(关节面明显移位，有大骨折块)、Ⅲ型(粉碎移位，较为严重，相邻的干骺端严重损伤)，这一分型以CT表现为基础，更侧重描述胫骨远端关节面的粉碎程度，但对于干骺端骨折类型、受伤机制、伴随骨折情况几乎未涉及，过于简单笼统，对制定治疗方案的指导价值不大。创伤骨科协会〔3〕提出了pilon骨折的AO-OTA分型，主要分为A(关节外骨折)、B(部分关节受累)、C(整个关节受累)三型，其中C型可细分为C1(关节面、干骺端均简单骨折)、C2(干骺端粉碎骨折)、C3(关节面粉碎骨折)三种亚型，可描述骨折的严重程度，但分型较粗糙，对手术治疗的指导意义有限。另外，还有pilon骨折的综合法分型，主要根据骨折受伤机制进行区分，比较侧重干骺端的损伤类型，但并未对关节面的情况进行叙述，故而仅能够指导干骺端的手术治疗。另外，国外学者〔4〕发现：与年轻患者不同，老年患者的骨折线主要位于冠状面，以外翻成角为主，多因低能量损伤所致，骨折线较低，多数不伴软组织损伤，干骺端粉碎骨折多见，且关节面较完整。

老年pilon骨折在诊断时应结合病史(是否有轴向暴力发生作用)、症状体征(踝部肿胀、畸形、不能负重)及影像学检查(X线、CT等)，并注意是否存在血管、神经等软组织损伤。其中，X线片可较好显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况(踝关节正、侧位及外旋斜位像)；CT片则可显示骨折形态、数量及移位，还可显示更复杂的骨折情况(冠状位及矢状位的重建图像)。CT与X线比较，可以更好地指导手术治疗及判断预后。

3 治 疗

老年pilon骨折的治疗方式主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗主要适应证：(1)Ruedi-Ⅰ型骨折，无移位；(2)关节面解剖形态正常，严重粉碎性骨折；(3)为延期手术做准备的治疗；(4)全身状况较差，不能耐受手术者。老年患者多合并多系统疾病，对于一般状态差、相关指标难以纠正的患者，需采取保守治疗。保守治疗方法包括闭合复位后石膏固定、跟骨牵引及外固定器固定。

手术治疗适应证：(1)Ruedi-Ⅱ型、Ⅲ型开放性骨折；(2)骨折明显移位或嵌插、缺损，伴神经血管损伤；(3)关节面骨折移位2 mm以上或台阶1 mm以上；(4)轴向对线不良，下肢力线改变者。手术治疗的目的主要是“3P”，即关节面解剖复位、保护骨与软组织活力、提供满足踝关节早期活动的固定。

3.1手术治疗时机 对于需要手术的老年pilon骨折，适宜的手术时机对于预后极为重要。以往认为〔5〕，骨折初期局部软组织肿胀、皮肤张力大，加上手术也会对机体造成损伤，对骨折愈合及功能恢复产生影响，故应避免急诊手术。骨折初期软组织肿胀的原因各不相同，8～12 h内多数原因为骨折端瘀血，之后则多为组织水肿，肿胀高峰时间为12～72 h。一旦在组织水肿后进行手术，则极易出现伤口闭合困难、皮肤坏死。而延期手术是否可降低或避免伤口并发症的发生，目前暂无明确、统一的资料报道〔6～8〕。贾光辉等〔9〕通过对比急诊手术组(伤后12 h内手术)与择期手术组(受伤7 d后手术)的手术时间(止血带充气加压时间)、出血量、住院时间、住院费用、术后并发症、踝关节功能康复情况及术后9～36个月的随访结果，提示急诊手术组的手术情况优于择期手术组，住院费用少于择期手术组(P<0.01)，而术后并发症(伤口感染坏死、下肢深静脉血栓形成、骨折延迟愈合或不愈合、骨性关节炎、踝关节僵硬)发生率及踝关节功能Mazur评分分级无统计学差异(P>0.05)；因此认为急诊手术可促进患者的早期康复。但因多方面限制，导致目前国内急诊手术不能顺利进行。部分患者为开放性手术，在选择手术时机时应依据手术类型而决定，如伤口污染不严重，可在急诊手术中彻底清创，术后加强抗感染治疗，以避免术后发生伤口感染；伤口污染严重者，实施急诊手术后伤口感染发生率较高，故需先清创缝合〔10〕。老年患者因多数为低能量损伤，软组织损伤较轻微，可行急诊手术治疗；对于软组织损伤严重者，需首先稳定软组织情况，行择期手术治疗。老年患者因自身抵抗力及免疫力均较差、基础疾病多，且多数合并骨质疏松，骨折部位骨量少，需仔细考虑手术方式及术后进行抗骨质疏松治疗，以促进术后的康复效果及功能恢复。

3.2手术治疗方法 对于符合手术治疗指征的老年患者，尽可能采用手术治疗，主要的手术方式包括：切开复位钢板内固定、有限内固定、有限内固定结合外固定架等。孙克理等〔11〕采用开放复位锁定钢板内固定术治疗11例老年pilon骨折患者，结果提示，所有患者均骨折愈合，且踝关节功能Mazur优良率为81.8%，认为开放复位锁定钢板内固定术具有较好的临床效果。刘立柱等〔12〕对比分析了外固定支架联合有限内固定与腓骨重建钢板(观察组)和传统切开复位内固定术(对照组)的临床疗效评估、手术指标(手术时间、术中出血量)、骨折愈合时间及治疗前与治疗后踝穴高度、宽度、深度、冠状位角度、矢状位角度变化及踝关节Kofoed评分，结果数据提示：观察组治疗优良率显著高于对照组，手术时间、骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，踝穴深度、冠状位角度及矢状位角度均低于对照组，踝关节Kofoed评分高于对照组，证实外固定支架联合有限内固定与腓骨重建钢板治疗老年pilon骨折患者，骨折愈合快，可明显改善踝关节功能。近年来随着医学技术的不断发展，逐渐将医疗先进器械应用于手术治疗中，诸如关节镜技术、数字化技术(CT三维重建)辅助手术等，进一步促进了老年pilon骨折手术方案的发展。张平等〔13〕对传统的切开复位内固定术与关节镜辅助下切开复位内固定术的临床效果进行对比，发现关节镜手术治疗胫骨远端pilon骨折具有创伤小、疗效好、术后恢复快、并发症少的优点。黄俭等〔14〕采用MimicsⅤ10.0软件对实施三维实体重建辅助内固定治疗与传统内固定治疗的效果进行探讨，结果显示：应用Mimics软件三维重建，可全面评估骨折情况，优化和完善术前计划，促进术后功能恢复。

在手术治疗的过程中还应注意手术入路、固定物及其固定方式，手术入路与骨折情况相关，如骨折为内翻畸形需选用内侧支撑钢板，采用前内侧入路；如为外翻畸形，则需选用外侧支撑钢板，采用前外侧入路。李忠僖等〔15〕就锁定加压钢板内固定(治疗组)与普通钢板内固定(对照组)进行对比，结果提示，与对照组相比，治疗组治疗优良率高，骨折愈合时间短，术后并发症少，这一结果证实：锁定加压钢板内固定治疗老年pilon骨折可提高治疗总有效率，促进骨折愈合，降低并发症。在固定方式上，丁华东等〔16〕研究结果显示胫骨远端锁定加压钢板的治疗效果更佳；乔娇等〔17〕发现微创经皮锁定钢板内固定、有限内固定结合外固定均可降低患者的早期并发症，而有限内固定结合外固定更适用于大范围感染及骨折区软组织缺损严重的患者。

总之，老年人多数合并基础疾病，身体素质较差，手术耐受性较差，一旦发生pilon骨折需及早诊断，依据患者的实际情况选择合适的治疗方式，以保证功能恢复。采用手术治疗的患者，需全面了解患者的骨折情况，选择适宜的手术入路及方式，降低术后并发症，促进骨折愈合，改善患者的踝关节功能。