沈翠玲 刘芳 姚立群

(福建中医药大学护理学院，福建 福州 350122)

认知功能障碍泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，从轻度认知功能损害到痴呆〔1〕。认知功能障碍又称为认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾。我国人口老龄化速度逐渐加快〔2〕，人口老龄化加快了轻度认知功能障碍(MCI)和阿尔茨海默病(AD)患病率的上升。MCI是一种常见的老年综合征〔3〕，具有高发生率、高致残率、低知晓率、低就诊率的特点〔4〕。有研究报道每年约有6.53% 的MCI患者转变为AD〔5〕。认知功能障碍可造成老年人的自理能力、社会适应能力的下降，给家庭及社会造成负担。研究证实认知功能具有可塑性，早期干预可改善老年人的认知功能〔3〕，对预防老年期痴呆具有重要意义。目前用于改善认知功能障碍的方法主要为药物治疗、认知训练、针灸治疗或针药结合〔6～12〕。由于药物治疗的长期疗效并不明确且可能产生副作用，针灸治疗具有创伤性，更多研究倾向于采用非药物及非有创手段。穴位按摩就是其中有效方法之一，它具有无创性、易执行性、成本低等优势，应用前景较好。

1 穴位按摩与认知功能障碍

1.1中医对认知功能障碍的认识 中医学中无确切对应的病名及专门记载认知功能障碍，但对其主要症状的描述和相关的证名很早就散见于古代文献中，如“不慧”、“呆痴”、“呆病”、“神呆”、“痴呆”、“文痴”、“善忘”、“喜忘”、“健忘”、“脑髓消”、“语言错忘”、“愚痴”等病证。《素问·调经论》云“血并于下，气并于上，乱而善忘”。《景岳全书·杂证谟·癫狂痴呆》：“痴呆证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐至痴呆”。《灵枢·海论》曰“髓海不足”。王清任则认为“瘀血也令人善忘”。《医碥》中记载“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚，”《医方集解》中认为“人之精与志，皆藏于肾。”《医林改错》云“灵机记性皆在脑”。此外，“肾主智，肾虚则智不足”，历代医家文献阐明肾主骨生髓，藏精，肾精充足时，脑髓充盈，耳聪目明；肾精不足则髓海失养，脑失所养，善忘痴呆，思维迟钝等相关智能方面的改变。一般认为认知功能障碍的病位在脑，病机以“髓海不足，脑消髓减”为本，“痰浊瘀血”为标，病理属本虚标实，提出“毒损脑络”的病机。

1.2穴位按摩改善认知功能障碍的机制 穴位按摩是指在中医基本理论的指导下，运用推拿的相关手法作用于人体特定穴位，通过局部刺激起到疏经通络的作用进而达到防病治病、强身保健目的一种中医护理操作技术〔13〕。针灸治疗被普遍认为具有安全有效、副作用小和费用低廉的特点，逐渐被国际医学领域所认识和接受，甚至被西方评价为替代医学中的支柱〔14〕。研究表明〔15～17〕，针灸治疗认知障碍有较好的临床疗效。按摩与针刺的作用机制相似，通过刺激人体特定穴位，激发经络之气，以达到通经活络、调整功能、祛邪扶正，从而达到治疗疾病的目的。现代医学认为，按摩经络腧穴可以促进机体血液循环、淋巴循环及组织液循环，增强机体新陈代谢，尤其是改善了中枢神经系统的血供，增加对应脑组织的血氧和营养供应，从而促进与认知功能有关的神经结构恢复，改善脑功能、减缓脑萎缩，进而改善认知功能〔18～21〕；穴位按摩还可能通过神经体液等因素，提高机体某些免疫功能的，从而改善MCI患者的整体健康状态〔22〕。通过穴位按摩，患者的整体健康状况，如睡眠质量等也得到了明显的改善。

1.3穴位按摩的优势 目前认知功能障碍的干预措施主要包括药物治疗和非药物干预方法。有证据表明〔23〕，药物并不改变认知功能的结果或延缓发展为AD，且药物均有一定的副作用。非药物干预方法主要包括认知训练、针刺治疗、穴位按摩、重复经颅磁刺激等。目前尚无统一的标准化认知训练干预方案，各项研究的具体干预方法具有异质性〔24〕。穴位按摩与针刺在作用机制上异曲同工，但相比较而言，针刺有创且需要专业人员操作，且针刺会使患者产生疼痛感，有些患者甚至恐惧，不愿意接受针刺治疗，而且存在一定的风险，如感染、断针等。穴位按摩操作简单易于掌握，无创、无副作用且不受场地限制，可以自我按摩或由家属进行，老年人对其信任度较高，愿意接受穴位按摩并能长期坚持。

2 穴位按摩在改善认知功能障碍中具体实施

2.1应用对象 目前穴位按摩应用对象为痴呆、MCI、脑卒中后认知功能障碍、高血压认知功能障碍、糖尿病认知功能障碍患者及社区老年人〔20，21，25～41〕。段锦绣等〔26〕研究显示穴位按摩能在一定程度上改善脑卒中患者认知功能水平，尤其是对MCI和轻度血管性痴呆患者效果更好。

2.2操作方法 按摩所选取的穴位大多为头部的穴位及足底的大脑反射区。大部分研究〔20，21，25～38，41〕穴位按摩改善认知障碍的主要取穴为风池穴、内关穴、百会穴、神庭穴、太阳穴、四神聪穴和阳陵泉穴等，这些穴位大多位于脑部能够刺激脑神经、加速血液循环，增加大脑供氧，同时可直接刺激脑部皮下神经组织，激发并改善脑部特定功能区的功能，达到改善认知功能的目的。手法主要为按法、揉法及滚法，少部分佐以点、捏、推、摩、掐、括。多数研究〔29～31，33～35，41〕穴位按摩的实施者为患者本人或家属在护理人员或医生的指导下，通过集中培训、逐个指导及家中练习等途径掌握方法后实行自我按摩，丁菁等〔32〕由护士执行穴位按摩。穴位按摩的时间一般为每穴2～10 min不等，频次多为1～3次/d，疗程最短为7 d，最长为6个月〔20，21，25～38，41〕。

2.3疗效及不良反应 研究表明，穴位按摩是改善脑卒中后认知功能的保护性因素，能在一定程度上改善脑卒中患者的认知功能水平，尤其是对MCI和轻度血管性痴呆的患者效果更好〔25～28〕；对于老年人的认知功能障碍，穴位按摩训练能有效改善老年人的睡眠质量和认知功能〔20，21，29～32，34，38〕；对原发性老年高血压患者进行穴位按摩有助于改善其睡眠质量，增强其认知功能；能提高糖尿病合并MCI病人的认知功能，且持续干预组效果更明显〔37〕。研究均未报道有不良反应。

2.4穴位按摩结合其他方法 穴位按摩和认知功能训练、药物、针灸、中药外洗、中药贴敷等结合治疗认知功能障碍疗效确切。刘莹菁等〔27〕将中药外洗与穴位按摩联合应用，将自制中药煎剂20 g，以1 000 ml水煎20～30 min，先熏洗至水温合适后外洗或热敷功能病变肢体表面，佐以每日1次的穴位按摩，联合治疗后结果显示40例脑卒中后遗症患者中20例功能完全或基本恢复，18例病情好转，运动功能、语言功能及认知功能指标得到不同程度恢复，2例无效；梁俊华等〔28〕将穴位按摩与针灸联合应用，进针得气后，作用约10 min后将提前做好的长约5 cm的艾柱套于针尾部，点燃施灸，佐以每次穴位按摩20 min，治疗时间约1个月后观察组Barthel指数、简易智能状态评估(MMSE)评分高于对照组，神经功能缺损评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；丁菁等〔32〕将认知训练与穴位按摩联合应用，在认知训练基础上进行穴位中药贴敷按摩。由中医医生根据患者的舌象、脉象经辨证后，护士行穴位中药贴敷按摩，方药由石菖蒲、紫荆皮等加赋形剂经充分搅拌均匀后制成直径1.8 cm，厚0.5 cm的微黄透明膏状体，涂布于透气的背衬材料上，结果观察组干预2个月及以后MMSE量表评分和干预3个月蒙特利尔认知评估量表均显著高于对照组(P<0.05)；贾蓓等〔25〕、段锦绣等〔26〕则是进行中医药综合干预，干预组进行穴位按摩、中药泡脚、多动脑、多思考、积极的社交活动，对照组则进行合理膳食、戒烟限酒、适度锻炼、心理平衡、社会支持等健康教育，结果干预180 d后，干预组蒙特利尔认知评估平均分较入组时有改善，且得分改善情况显著优于对照组(P<0.05)。

3 小结与展望

为预防或延缓MCI向老年期痴呆转化，早期有效干预尤为重要，穴位按摩作为一种简便易行的中医操作方法可以有效改善患者的认知功能，且经济、便利、无创伤、易实施、不受场地限制等优势，应用前景较好。然而，由于具体操作方法包括选穴、干预时间、频率、疗程、测量工具及联合应用各不相同，且缺乏统一的疗效评价标准，文献之间的可比性较差，改善认知功能的具体机制尚不明确。因此，在今后研究中应在中医理论指导下进行更加规范严格的系统研究从而进一步规范操作方法，同时可延长干预时间、增加干预后随访并增加事件相关电位、神经影像学等指标以获得更客观、全面的评价资料。