伊焕英 郭洪花 王海花 张彩虹

(海南医学院国际护理学院，海南 海口 571199)

随着全球经济的发展，人们养老观念的转变，国内外越来越多的老人为了追求更佳的生活环境和生活方式，会根据天气气候变化，离开自己的常住地到气候适宜的地方去消夏避寒，待到家乡气候适宜时再返回，如此以享受高质量的晚年生活〔1〕。研究显示，这些老人经济基础好、文化背景高，但在享受舒适生活的同时，也因身处异地，缺少亲戚朋友帮助而面临很多困境，尤其是在身患疾病而寻求医疗服务时存在无人陪同看病、无人照料等问题〔2～4〕。目前，这些“候鸟”老人逐渐得到了国内外关注，而如何保障这些“候鸟”老人异地养老的生理、心理和社会健康，是国内外养老服务产业所面临的挑战。本文对国内外“候鸟”养老的现存问题进行解析。

1 国外跨国“候鸟”养老现状及存在问题

国外对“候鸟”养老的主要关注点是跨国退休移民中的季节性迁移老人〔1〕。他们源于特定的个人动机而迁移到异国养老。但他们在享受舒适生活和异国文化体验的同时，也因语言障碍、文化冲击和异国医疗费用报销困难而受到困扰〔5～22〕。

1.1国外“候鸟”养老起源早，现已成为一种社会必然发展的养老趋势 国外“候鸟”老人最早的记录始于1954年美国的佛罗里达活动房屋公园社区，20世纪80年代“候鸟”老人已经遍布北美洲阳光地带〔5,6〕。欧洲地区的“候鸟”老人更多见的是英国、瑞典、荷兰、法国的退休老人，因追求缓慢的生活节奏和低的生活成本而迁移到南欧的西班牙、土耳其和摩纳哥等国家〔1,7,8〕。近年来，这种“候鸟”养老的模式在亚洲也逐渐兴起，如很多日本退休老人因怕寒冷而迁移到气候适宜的马来西亚、泰国〔9〕。由此可见，国外跨国“候鸟”养老已经经历了半个世纪的发展，现逐渐形成一种世界范围的养老趋势。

1.2追求舒适的生活和渴望体验他国文化是跨国“候鸟”老人的移民动机 研究显示〔5〕，每年仅在佛罗里达州、亚利桑那州和德克萨斯州将近3 300个公园社区居住有来自北美和加拿大的退休和即将退休的季节性迁移老人，他们一般会在这里居住1～6个月，迁移的目的是因为这里拥有温暖的气候和较低的生活成本〔10〕。有些老人会选择购房或选择入住机构养老院的方式进行异地养老，而高达86%以上的老人选择休闲房车或活动房屋的居住方式〔11～14〕。因为这种居住方式不仅方便他们随时更换生活地方，而且可以随时移动，便于和自己友好的朋友居住在一起。另外，迁徙地的高医疗服务水平也是很多老年人的移民动机。比如英国移民居住在西班牙可以非常及时和方便地得到初级健康保健。他们的居住地常配有一个提供24 h服务并包括紧急服务的诊所。调查发现，虽然这些“候鸟”老人在西班牙开展异地生活缺少亲戚朋友帮助，去医院存在交通问题及缺乏个人护理和长期护理卫生保健服务，但依然有95%以上的人认为西班牙卫生保健系统比英国更加完善〔15〕。可见，温暖的气候、较低的生活成本、获得更加完善的医疗服务是这些老人迁徙的主要动机，这也恰恰体现了“候鸟”老人想要追求一种更好的生活方式的愿景。

此外，渴望体验异国文化也是跨国“候鸟”老人的迁移动机。研究显示，美国和加拿大退休老人渴望体验印第安文化移民到墨西哥和巴拿马〔11，14〕。欧洲人定居在地中海国家，是由于被“地中海文化”吸引，包括精致的葡萄酒、轻松的生活节奏和舒适的户外活动。美国人迁移到墨西哥也是因为墨西哥文化和生活方式〔6〕。由此可见，尽管国外的季节迁移老人具有多样性的迁移动机，但他们的最终目的都是追求一种更好的生活方式和异国文化体验，使自己的晚年生活充满幸福、活力、自由和冒险。

1.3跨国“候鸟”老人在异国生活中存在的问题 虽然一些老人在选择“候鸟”的生活方式上是活跃和自愿的，但当他们身体存在健康问题时，则不能再按着他们的意愿完成最初的异地生活的设想〔16〕。因此“候鸟”老人在异国生活也会受到来自文化差异、医疗服务等方面的困扰。

1.3.1语言障碍限制了医疗服务的有效获得 Kohno等〔17,18〕运用质性研究的方法对移居于马来西亚的30名日本退休老人进行小组访谈，了解他们对马来西亚医疗服务的感受，并与为这些日本老人提供医疗服务的工作人员进行深入访谈。发现几乎80%的日本老人和全部的工作人员表示在诊治过程中存在语言障碍，尤其是在老人第一次就诊过程中。因为存在语言障碍，他们之间无法进行有效的诊疗沟通，导致老人在当地的诊疗活动受到限制。同时，由于这些老人不了解马来西亚的医疗情况，其他日本老人的口碑信息成为他们选择医疗机构的主要依据。语言障碍问题也存在于居住在西班牙的北欧人，他们很多人只会讲基本的西班牙语，用有限的西班牙语和英语困难地与医生和护士沟通，但很多时候存在误解，造成诊治错误〔18〕。有些老人为了和医务人员建立良好的关系，在寻求医疗服务时，他们大部分不得不自请翻译，从而增加了经济负担。也有研究显示，很多西方老人来到泰国，为了更好地寻求医疗服务，不得不尝试学习泰语，但因泰语学习的复杂性，最终选择放弃学习。因此，他们迫切希望护理服务者能够得到相应的语言培训〔19,20〕。由此可见，语言障碍影响了“候鸟”老人获得卫生保健服务。但由于老年人学习新鲜事物的能力及积极性下降，这些跨国老人居住地的医疗卫生服务人员如何加强多国语言的培训成为解决这个问题的关键。

1.3.2文化冲击诱发“候鸟”老人对居住地的消极评价 文化的差异也是造成“候鸟”老人对选择居住地不满意的原因。在一项质性研究中〔18〕，1名英国的访谈者提到，在他妻子因癌症遭受剧烈疼痛而备受煎熬时，居住在西班牙的医院并没有采取疼痛缓解措施，这令他非常诧异和不满。究其原因，西班牙的护理服务中疼痛管理的阈值高于英国。但这却让居住在西班牙的英国人由于疼痛管理的不及时出现了对西班牙护理服务的不满，但因西班牙完善的卫生服务系统，他对西班牙的卫生服务仍表示积极的态度。而居住在马来西亚的外国人，也会因为马来西亚本地居民不遵守交通规则和存在公共场所随手丢垃圾缺乏社会公德的现象而影响对马来西亚的评价，不过他们因合理的医疗费用和全面的医疗服务而对马来西亚的卫生服务表示非常满意〔21〕。可见，这些老人在异国养老时，会因文化和体制差异而对居住国存在一定的偏见，但这并没有影响他们在这里享受晚年生活，因为他们对居住国家总体卫生服务系统的评价仍然是积极的。

1.3.3国外“候鸟”老人异国医疗报销受到影响 调查发现，在一些亚洲国家，“候鸟”老人虽然可以得到先进的医疗技术服务，但却面临异国医疗费用不能报销问题〔22〕。日本人选择泰国和马来西亚居住，这些老年人只能购买国民健康保险和旅行保险，对于70岁及以下的日本人，这些保险可以支付一部分在他国的医疗费用。对于70岁及以上的日本人，这些保险将没有任何优惠，全部由个人支付。虽然支付高额的异地消费，但目前并没有影响国外“候鸟”老人的数量，因为这些人大多数是身体健康老人，还包括一些处于即将退休状态的人群。而对于自身患有疾病或者在他国开始患病的老人，尽管当地医院保证了服务质量和设备足够，但他们在进行疾病治疗时，大部分仍然不得不选择返回自己的国家〔23〕。而对于生活完全不能自理，不能再返回国家时，也只能选择入住机构老人院，或者选择家庭护理〔18〕。可见，日本和马来西亚等亚洲国家对“候鸟”老人在卫生保健管理方面，缺乏相应的国家政策支持。而在欧洲其他同盟国之间进行“候鸟”养老的跨国老人，存在的异国报销困难问题没有那样严重。2013年，欧洲同盟国实行了一个新的跨境医疗应用程序，它对本国居民出国接受治疗时提出了更清楚的规则。如英国政府每年为居住在海外的100万退休金领取者支付170亿元人民币(20多亿英镑)养老金，并且还要转移几十亿元人民币(几亿英镑)到其他的欧盟成员国为居住在那里的英国养老金领取者提供健康护理。居住在同盟国的“候鸟”老人可以获得和当地居民一样的医疗服务。迁移到西班牙的英国人，他们可在市政府注册得到健康卡，从而享受西班牙国家卫生系统的服务〔16〕。

可见，国外已经逐渐对这些跨国“候鸟”老人采取相应的医疗政策为他们在异国的短期生活提供保障。但若要让这些“候鸟”老人度过无忧幸福的晚年生活，仍需要长期居住地和迁移目的地两个国家共同努力为“候鸟”老人提供医疗保障和政策支持。

2 国内“候鸟”养老的现状及存在的问题

国内“候鸟”老人一般是从寒冷的北方来到温暖的南方过冬，次年春夏再返程，主要以长江三角无集中供暖的城市及东北三省极寒地区的老人为主，其中海南岛成为这些老人最受欢迎的养老聚集地之一。由于南方温暖的气候，可以帮助他们缓解和控制慢性疾病，但因目前有些地区对这些老年人医疗保障和支持系统尚未完善，他们在当地的卫生服务得不到保障〔24～33〕。

2.1国内“候鸟”养老将会成为我国养老新趋势 据报道，1990年海南开始出现“候鸟”老人，并且在近二十年逐年增加〔24〕。据2012年海南省政协调研组报告，每年来海南过冬的老人达45万人〔25〕。他们在每年的10或11月份离开家乡来到海南，在第二年的4或5月返回家乡。这些老人的养老方式主要以购房或者租赁酒店等社区“分散式”及入住养老机构“集中式”养老为主〔26〕。这一养老群体将在未来10～20年内继续扩大，“候鸟”养老将会成为我国养老新趋势〔4〕。

2.2慢性疾病得到缓解和控制是国内“候鸟”老人的迁移动机 姜向群等〔27〕对290名北京市老人进行调查研究显示，尽管大多数老年人认为北京市空气、交通及居住环境等都不适合养老，但仅有17.5%的老人愿意选择异地养老，几乎所有的老年人都认为去外地养老会对生活产生不利的影响，包括享受不到当地老年人的优惠政策、不方便领取养老金、异地医疗费用报销困难、子女探访不方便及陌生的环境等问题。Kou等〔4〕对海南三亚的66位“候鸟”老人的质性研究发现，这些老人中有80%～90%患有慢性疾病，而海南温暖的气候、沿海资源、清洁的空气，可以让这些慢性疾病得到缓解和控制，进而可以轻松舒适地度过在海南居住的时光。但中国人有强烈的归属感及落叶归根的理念，其中大部分老人不愿意离开家乡和亲人，为了缓解和控制自身慢性疾病，减少孩子的经济负担和担忧，迫不得已来到海南〔28〕。他们由于没有子女陪伴、环境陌生、缺乏稳固的社会关系，在看病就医方面出现了很大的困难，尤其是在疾病突发时，这个困难更加突出〔29,30〕。可见，受中国传统观念及老年体制的影响，中国“候鸟”老人是非自愿加入候鸟队伍，尽管海南气候和环境可以使其慢性疾病得到缓解和控制，但海南的医疗保健问题却是他们面临的最大问题。

2.3缺乏卫生服务支持是国内“候鸟”养老的关键

2.3.1“候鸟”老人的卫生服务得不到保障 以海南为例，来海南养老的“候鸟”老人大多患有慢性疾病，其迁徙的主要目的是在气候适宜的海南可以使慢性病得到缓解和康复〔28〕。但目前海南岛的卫生保健服务比较落后，仅有8家三级甲等医院，且仅覆盖在海口、三亚、琼海3个城市，其他市县最高医疗机构仅为二级甲等，社区提供卫生保健服务的能力和水平有限。这些老人又因异地治疗、环境陌生、病床紧张、无子女陪伴等原因出现了看病难、看病贵、医疗报销尚未全国联网、健康需求得不到满足等问题〔4〕。另外，候鸟老人因自身经济基础较好、文化水平高，对卫生保健服务水平的要求也比本地老人更高。因此出现了本地卫生保健服务不能满足“候鸟”老人需求的窘境，如何在满足“候鸟”老人需求基础上，因地制宜地建立特色“候鸟”老人卫生保健服务模式成为中国候鸟养老发展的挑战和机遇。

2.3.2缺乏对“候鸟”老人健康管理方面的关注 尽管这个老年群体的研究涉及经济学、旅游业、体育活动等多方面〔29～31〕，但目前与“候鸟”老人相关的研究仍然非常少，而从卫生服务方面的研究更是少见。李娟娟〔32〕通过调查住院“候鸟”老人的住院基本需求、健康教育需求、心理支持需求，发现绝大多数老人对以上3种需求度非常高。但这个研究仅是针对住院患者的需求进行基本了解，并没有对其具体的需求内容进行进一步的分析。而针对“候鸟”老人的健康管理，仅见黄凯程等〔33〕基于海南琼海森语林小区的“候鸟”老人的需求制定了该小区候鸟式居家养老社区的健康管理模式。该模式包括医疗保健、健康促进、饮食运动干预、居家生活服务、社会娱乐五大健康管理服务模块，通过自身对照试验，对其进行健康管理。结果显示，老年人在接受健康管理6个月后，血压、消化、运动、脂代谢、钙代谢、睡眠、疲劳等7个系统所存在的不适症状较前均有改善。可见，这个健康管理模式在很大程度上提高了老年人的健康。但该研究只是海南省小范围的区域研究而形成的健康管理模式，尚不足以在全国范围推广。由此可见，随着国内“候鸟”老人的逐年增多，其卫生服务需求非常强烈，但目前从候鸟老年人健康管理角度开展的探索和研究较少，进而导致对提高“候鸟”老人健康水平及生活质量缺乏足够的科学依据。

综上，国内外选择候鸟式养老的老人逐渐增多，并且开始得到越来越多的关注。因国内与国外“候鸟”老人存在的问题不同，国外针对这些老人所提出的国家支持政策，并不完全适合中国的国情。因此，迫切需要根据我国候鸟式养老存在的问题分析，制定相应的支持政策，促进我国新型养老卫生服务产业的发展。