李 爽，张 君，张少卿

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847； 2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

过敏性紫癜是一种系统性小血管炎，以血液溢于皮肤、黏膜之下出现瘀点瘀斑、压之不退色为临床特征，主要侵犯皮肤、胃肠道、关节及肾脏，属于中医学“紫癜”“肌衄”“尿血”“水肿”等范畴。张君教授系全国第六批名老中医药专家学术经验传承导师，辽宁省名中医，从医30余载，勤学古训，博采众方，尤其对于儿童过敏性紫癜及紫癜性肾炎的治疗和研究颇有建树，先后主持并承担2009重大新药创制课题及2015年中医药科研行业专项儿童紫癜性肾炎中医证治方案队列研究，并获得多项省市级科技进步奖及专利等荣誉。笔者有幸随诊，从“络病学说”及其病机“热、毒、瘀、虚”相结合的角度论治紫癜及紫癜性肾炎，现总结如下。

1 阳络阴络与肾络

“络病学说”肇始于《黄帝内经》。《灵枢·经脉》与《灵枢·脉度》对于络脉的生理病理功能进行了明确的描述，并在《素问·调经论篇》指出：“病在脉，调之血；病在血，调之络”的治疗方法对于后世影响深远。清·叶天士继承并发扬前人理论，并在《临证指南医案》中进一步完善了络脉的生理病理，同时提出“久病入络”“久痛入络”之说，并将其发展成中医学重要的病及理论。吴以岭[1]教授指出，络病的病理变化是一个动态的演变过程，“络气郁滞，络脉瘀阻，络脉绌急，络脉瘀塞，络息成积，热毒滞络，络脉损伤和络脉不荣”，形成了络脉的不同病理阶段。

1.1 阳络与阴络

阳络者分布于体表，在外可视的黏膜部位的络脉，正如《灵枢·经脉》所说：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”“脉之见者皆络脉也”。《灵枢·百病始生》所云：“阳络生则血外溢”，指出阳络损伤可出现体表和体表黏膜出血。阴络者，循行于体内，布散于脏腑。叶天士在《临证指南医案·便血》[2]有云：“阴络乃脏腑隶下之络”，由十二经脉逐级细分而出的络脉随其分布脏腑区域而成为该脏腑组织结构的有机组成部分，随其不同而称为心络、肝络、肾络、肺络、脾络、胃络、脑络等。因此，无论肌表之阳络或循行于体内之阴络均具有络脉生理结构及气血循行的病机特点，即易滞易瘀、易入难出、易积成行。紫癜及其肾炎之发病是由阳络累及阴络的病理过程。

1.2 肾络

叶天士在《临证指南医案》[2]中明确提出“肾络”的概念：“百日久恙，血络必伤……经年宿病，病必在络……初为气结在经，久则血伤入络。”中医学与现代医学对疾病的认识有着高度的一致性，由于络病的发生是以络脉为载体，容易找到与现代医学的结合点[3]。从现代医学理论看肾络，肾脏是由肾小球和肾小管间质构成，肾小球是由无数的毛细血管网络组成，中医之络脉与西医的毛细血管存在相似的结构基础，提示肾小球疾病与络病密不可分。即中医从宏观角度看，络脉是由经脉支衡别出又逐层细分，纵横交错并遍布全身，分布在脏腑组织间的网络系统，而分布于肾脏的称之为“肾络”。现代医学从微观角度看，毛细血管组成肾小球，肾小球动脉进入肾小球后逐级分支而形成肾小球内毛细血管网，基底膜是肾小球内毛细血管的血管壁，这与络脉由经脉支衡别出、逐层细分、随络脉不断分支形成庞大的络脉网的结构特点相似。

2 络脉与紫癜

张君将紫癜及其肾炎之病机概括为“热、毒、瘀、虚”，并与络病学说相结合论治。他认为紫癜及其肾炎的病因不外乎内因及外因。内因其先天体质阴虚质燥，营血之中已有伏火，素体热盛或脾肾亏虚或肝肾阴虚；外因多为风、热、毒邪侵袭机表，或因过食辛辣肥甘腥发之品。风热毒邪相搏，腠理不固，肌表受邪，蕴毒生热，毒邪侵袭日久化热，肌肤阳络蕴热日久，热邪袭表、血溢脉外视为瘀，阻滞肌表阳络。正如《灵枢·百病始生》所云：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”阳络即为上行之络脉，伤则血外溢于上而为衄。血液溢于肌肉腠理发为肌衄瘀阻阳络，阳络损伤；正邪交争进一步加重出血，伤及阴络，侵袭肠道，阻滞气机，肠风下血则腹痛便血，可有危急之象。风热毒邪多挟湿邪，湿邪阻滞气机亦可成瘀，则可见关节肿痛、屈伸不利。热毒之邪深入下焦，灼伤阴络，阴络即为肾络，肾络包括脉络和气络两部分，肾之脉络为脉分出的络脉网络之分支发挥着渗灌濡养、营养互换之功能。病邪侵袭肾络之脉络，伤及肾络之络气，使络气郁滞导致血渗尿中则尿血；热扰肾关，肾失封藏，精微外泄则发为蛋白尿。结合现代医学从肾脏的生理角度看，正常情况下肾小球维持着肾脏的正常滤过功能，肾小球滤过异常则导致肾脏病变发生。肾小球是一团毛细血管球，与中医络脉微小脉络相符合，因而应将血尿、蛋白尿归属于络病范畴[4]。

邪毒入侵络脉居于络中，导致气机运行不畅，日久必然血行不畅成瘀化热，气滞血瘀，毒滞络脉，久病必然耗伤正气。加之血溢脉外是为瘀，初起瘀血阻滞阳络，后累及阴络及肾络，络气损伤气血津液不得输布，进一步加重正气亏耗，再加之络道乃气血运行之通道，热毒阻碍其通道，瘀血亦阻络道，络道迂曲狭窄易入难出，故而可导致尿血反复不已，蛋白久漏不止则血虚精亏阴伤无以化气，气虚阴虚亦可加重瘀血，使病情缠绵难愈。因此，可以将其基本病机过程概括为热毒邪入于络，酿生毒瘀，毒侵络道，瘀滞络脉，络虚失养，即将病机概括为“热、毒、瘀、虚”，并以“瘀”为贯穿疾病始终的致病因素，因此以解毒化瘀益气补虚为其治疗原则。

3 从络论治

3.1 活络化瘀

张君认为，紫癜及其肾炎是以“瘀”贯穿疾病始终之病机[5]，并以“活络化瘀”为原则贯穿于疾病始终，临证多依据相应病机选方用药。紫癜初起多为血热妄行，以热毒血瘀为病机，治宜清热解毒、活血化瘀，本着“先安未受邪之地”的原则佐以滋阴凉血之品，临证多选用生地黄、牡丹皮、蒲公英、金银花、连翘等清热解毒之品，活血化瘀多选用丹参、益母草、鸡血藤、红花、赤芍、穿山龙等活血化瘀之品，并以活血化瘀之药物运用于疾病始终；疾病后期以“虚”为主，多选用益气滋阴之品，如黄芪、太子参、党参、旱莲草、覆盆子、芡实等。

其中丹参性苦微寒，能活血化瘀、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神。《本草便读》[6]有云：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血……味甘苦以调经，不过专通营分。丹参为调理血分之首药。其所以疗风痹去结积者，亦血行风自灭，血行则积自行耳。”益母草辛、苦、微寒，既能利水消肿又能活血化瘀，尤善水瘀互阻的水肿，可单用亦可与白茅根、泽兰同用，或用于血热及瘀滞之血淋尿血；鸡血藤亦属藤类药物，能行血活血补血、舒筋活络。《饮片新参》[7]：“去瘀血，生新血，流利经脉。治暑痧，风血痹症。”现代药理研究表明，其水体醇沉制剂能增加实验动物股动脉血流量，降低血管阻力，对血小板聚集有明显的抗炎抑制作用。水提液及酊剂具有明显的抗炎作用，并能对免疫系统有双向调节作用；穿山龙性苦、微寒，能祛风湿、活血通络，多药合用可增其活血通络之效。但临床治疗紫癜及其肾炎切不可“见血止血”，同时慎用收敛止血之剂。正如《先醒斋医学广笔记》[8]有云：“宜行血不宜止血”“行血则血循经络，不止自止，止之则血凝，血凝则发热恶食，病日痼矣。”唐荣川的《血证论》[9]亦指出：“凡系离经之血，与荣养周身之血，已睽绝而不合……此血在身不能加于好血，而反阻新血化机，故凡血证，总以祛瘀为要。”

结合现代医学研究，紫癜及其肾炎之发病多由于人体免疫系统紊乱，导致多种免疫球蛋白如IgA、IgG、IgM及多种细胞因子如IL-6、TGF-β等沉积而发病。中医治疗取类比象，将“免疫复合物”视为瘀，以活血化瘀治法疏通络脉，使气血得运、经脉条达。

3.2 善用藤药活络

张君擅用藤类药物，将其运用于紫癜及其肾炎的临床治疗，疗效显著。藤类药物常能够深入络脉，畅通肾络，逐出滞留其间之病邪。《本草便读》[6]有云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤蔓之属，缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，为通络之佳品。肾之络脉细小迂曲，故而其气血环流缓慢，易于被各种致病因素影响而导致肾络瘀阻。如气(阳)虚鼓动无力则血行迟缓，阴(血)亏则络血浓黏而血行不畅均可导致肾络瘀阻。此外，外感、内生之邪入侵肾络，与络中痰瘀混杂其间，亦可导致肾络瘀阻之证。藤类药物常能够深入络脉，畅通肾络，逐出滞留其间的病邪，搜风剔邪的同时能够化瘀滞之毒，亦与活血化瘀之品同用，加强其逐邪化瘀毒之功，毒瘀之邪得祛，络道通达，气血畅行则病势缓解。临证常用青风藤、海风藤、忍冬藤及雷公藤提取物雷公藤多甙片附以临床治疗，疗效显著。

现代医学研究显示，紫癜及其肾炎之病理多由于免疫复合物和补体的沉积，以及肾脏固有细胞的增殖、炎症细胞滞留或浸润等。现代药理学研究表明，藤类药物多属祛风湿类药，在临床多具有较强的抗炎作用，并具有免疫调节作用，对免疫介导的肾小球疾病可发挥抗炎和免疫调节的双重作用。而且部分藤类药物亦具有益气养血活血化瘀之功，茎藤之属质地重厚，善驱逐部位较深的络道经隧间瘀血，故治疗因肾络瘀阻、肾体失养、气化失常而产生的肾小球疾病诸症尤为适宜。

4 重视络脉调护

紫癜及其肾炎病位在“络”，病邪如入难出，病程缠绵，常因病邪未除、外感又至而加重病情，故而张君在临证时十分重视疾病后期的调护，常以四君子汤为基础临证加减且顾护脾胃，以玉屏风散为基础调和营卫。

综上所述，张君认为紫癜及其肾炎以络脉损伤为病理基础，并以“热、毒、瘀、虚”为病机，临床上以活络化瘀为原则加以藤类药物随症加减，同时重视疾病后期调护疗效显著，其经验值得推广学习。