范洪桥，周 亮，刘丽芳，熊家青，吴 芳

(1.湖南中医药大学第一附属医院中医外科,长沙 410007；2.湖南中医药大学研究生院，长沙 410208)

阴疽类疾病是以虚寒证为主的外科阴性疮疡疾病的总称，病因主要为阳虚或者气血不足，复加情志内伤或外感六淫或饮食不节等，主要病机则为寒痰凝结、经络阻塞、气血瘀滞。而《黄帝内经》“阳化气，阴成形”理论高度概括了阴阳之间的相互关系。阴疽类疾病的形成也正是素体阳气亏虚或阳气受损而阴聚成形，是“阳化气”与“阴成形”功能失调的结果。本文试以“阳化气，阴成形”思想为指导，探析阴疽类疾病的发病机理与临床治疗。

1 “阳化气，阴成形”是人体生命活动功能表现

气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一，气运行不息，推动和维持人体内的新陈代谢，维系着人体的生命进程。《春秋繁露·五行相生》[1]曰：“天地之气，合二为一，分为阴阳”，说明“气”分为既对立制约又互根互用的阴阳两个方面。《素问·阴阳应象大论篇》[2]云：“故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁，阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气，阴成形。”对于“阳化气，阴成形”，张介宾注释到:“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”也就是说，“阳化气”不能直接观察到，“阴成形”可以直接观察到。“阳”之所以化为“气”，是因为“阳”主“动”，阳动而散，所以化气；“阴”之所以成“形”，是因为“阴”主“静”，阴静得凝，所以成形。譬如天与地，“积阳为天”就是阳化气的结果，“积阴为地”就是阴成形的结果。“阳化气”与“阴成形”功能的辨证统一维持着人体正常的生命活动，所以生命就是生物体的气化运动，而气化运动的本质就是化气与成形。简单地说，阳有化气的功能，可以把机体的物质化为无形的气，因此阳以功能为主。而阴具有成形的功能，可以把外界的物质合成自己的身体物质，因此阴以形体为主。由精血津液转化为气，需靠阳的化气作用；由气转化为精血津液，离不开阴的成形作用。从这个意义来讲，人体生理过程中的新陈代谢都可以概括为“阳化气，阴成形”。

2 “阳化气，阴成形”功能失调是阴疽类疾病的发病机理

阴阳失调是疾病的基本病机，阴阳双方中的一方过于虚弱，无力抑制另一方而相对偏盛，即通常所说的“阳虚则阴盛”或“阳虚则寒”。随着“阳化气”生理功能的减退，将有“阳消阴长”“阴成形”病理物质的出现。如阳气亏虚“阳化气”功能不足，不仅可直接形成水湿等无形之阴邪，而且可因阳气的推动作用不足、气化不利，无以推动血、津液等基础物质的正常输布与代谢，使基础物质积聚于局部而形成痰瘀等有形之邪。随着这种无形的水湿之邪与有形的痰瘀之邪在体内不断积聚，即可逐渐导致气血凝滞、经络阻塞发为阴疽类疾病。如在阴疽类疾病中，有形之痰阻少阳、阳明之经，可致瘰疬；痰凝乳络，可生乳癖、粉刺性乳痈；痰留骨节，可发为流痰等；瘀阻趾端，血行闭塞则发为脱疽、癌(岩)等，瘀血更是重要的致病原因。故许克昌在《外科证治全书·痈疽证治统论》[3]中论述:“六淫外伤，七情内贼，饮食不节，起居不慎，以致脏腑乖变，经络滞隔，气血凝结，随其阴阳之所属，而攻发于肌肤筋脉之间，此痈疽之所以发也。”

3 “温阳化气”是治疗阴疽类疾病的总体原则

阴疽类疾病以“本虚标实”为其病机特点，阳气亏虚是病之本，风寒湿邪侵袭、气血失和、痰瘀互结是病之标。治疗阴疽类疾病，王维德主张以“阳和通腠，温补气血”的原则。并在《外科证治全生集·痈疽总论》[4]中描述甚详：“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？已溃而阴血干枯，非滋阴温阳，何能厚其脓浆？盖以成形，血以华色，故诸疽平塌不能逐毒者，阳和一转,则阴分凝结之毒，自能化解……世人但知一概清火而解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化，清火而毒愈凝。然毒之化，必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也，岂可凉乎？”所以，在《内经》“阳化气，阴成形”思想的指导下，临床治疗当以温阳化气为先，温阳抑阴，促阳化气，促使“阳化气”功能得到正常发挥，使“阴成形”功能失调所产生的阴寒、痰凝、瘀阻等病理产物得以正常气化，使其逐渐温化而消散，以达到标本同治的目的。“病在阳者，扶阳抑阴，病在阴者，用阳化阴”，温阳可贯穿整个治疗的始终，以“温阳”为本，祛邪为先，结合局部病变的寒热虚实加减配伍，斟酌使用，方能祛邪而不伤正，温阳而不留邪。临证时可采用温阳清热解毒、温阳化痰散结、温阳活血祛瘀、温阳行气解郁、温阳扶正补虚等诸法。

4 典型病案

刘某，男，52岁，2016年7月20日初诊：右足间歇性跛行2年，静息痛3个月。既往有高血压10余年。2年前出现右下肢行走后乏力酸痛，间歇性跛行缩减至150 m，未予重视。3个月前出现右肢静息痛，入夜痛甚。查体示右足苍白，趾端青紫，足皮温低，足背动脉(-)，股动脉(+)，股动脉杂音(+)，肢体位置试验Ⅱ/15 s，舌淡胖苔薄腻，脉滑。血管彩超检查左ABI:0.58，右ABI:0.30。西医诊断肢体动脉硬化闭塞症,中医诊断脱疽,辨证属阳虚气化不利、寒湿痰瘀阻络，治以温阳化气、化痰袪湿、活血通络。方以四逆汤合阳和汤加减：熟附片(先煎)10 g，干姜10 g，桂枝10 g，炙麻黄10 g，细辛3 g，鹿角霜10 g，白芥子10 g，当归15 g，鸡血藤30 g，地耳草15 g，炙甘草6 g，10剂水煎服。

2016年7月31日二诊：治疗10 d后右足冷痛感较前减轻，静息痛也有所缓解，查右足苍白，趾端青紫，足皮温低，肢体位置试验Ⅱ/30 s，舌淡胖苔薄腻，脉滑。方药以加强温阳之力：熟附片(先煎)15 g，干姜15 g，桂枝10 g，炙麻黄10 g，细辛3 g，鹿角霜30 g，白芥子10 g，当归15 g，鸡血藤30 g，地耳草15 g，炙甘草6 g，10剂水煎服。

2016年8月12日三诊：服药10 d后右足无明显静息痛，遇寒后略有疼痛。查右足潮红，皮温可，足位置试验(-)，舌淡，苔白，脉细。方药以久病必有瘀，加强活血化瘀之品：熟附片(先煎)10 g，干姜10 g，桂枝10 g，蒲黄10 g，当归15 g，鸡血藤30 g，炙甘草6 g，10剂以巩固疗效。治疗2个月随访患者足无疼痛，继续给予温阳行气活血续服，预防复发。

按：肢体动脉硬化闭塞症属于中医学“脱疽”范畴，主要表现为下肢的各种缺血症状。本病既有足冷苍白、遇寒加剧、得温则减、下肢乏力、神疲喜静、舌淡胖、趺阳脉微等虚证之象，又有足趾紫暗、疼痛甚、苔腻等实证之候，当属本虚标实。本病的发生正是由于人体阳气亏虚、为邪所凑，阻于脉络，阳气不能流通布散，痰凝血液瘀滞为病。四逆汤乃张仲景为四肢厥逆、恶寒蜷卧、脉微细之证而设，用之有回阳救逆之效。况脱疽有四肢厥逆、畏寒身重、趺阳脉微欲绝之候，有是证用是方，故四逆汤为治疗脱疽之要方。阳和汤为王维德治疗鹤膝风、贴骨疽及一切阴疽之主方，具有温阳与补血并用、祛痰与通络相配，可使阳虚得补，营血得充，寒凝痰滞得除。两方合用，标本兼顾，既能直达病之所又能迅速缓解四肢逆冷疼痛、畏寒身重之忧。加细辛温经散寒，助桂枝温通血脉，鸡血藤与当归配伍加强活血通络之功。