陶国水，顾植山，陆 曙△，吴 波，孔令晶

(1. 南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214071； 2. 无锡市龙砂医学流派研究所，江苏 无锡 214071； 3. 山东省中医院，济南 250014； 4. 南京中医药大学，南京 210046)

重视五运六气的临床运用,是龙砂医学流派的一大特色，历代龙砂名医对五运六气理论的研究和应用著述颇丰[1]。

黄堂字云台，清代无锡人，乾隆四十年(1775)邑痒生。自幼随父学习《灵枢》《素问》《伤寒论》《金匮要略》等篇章，及长受业于缪松心[2]。黄堂为清季著名龙砂医家，临床善用运气学说。

《黄氏纪效新书》为黄堂医案选集，他在自序中说：“恪遵师训，临证辄记，迄于今三十五六稔矣。其间亦有得心应手之处。门第来游又多勤学好问，三余之暇，摘取多方，名曰纪效。[3]”另外，《吴中珍本医籍四种》中《缪松心医案》附录《三余纪效》，根据《黄氏纪效新书》“自序”以及比对有关医案，笔者认为《三余纪效》当为黄氏医案。

《黄氏纪效新书》《三余纪效》中记载了很多运气医案，具有较大临床价值，今探讨如下。

1 正确解读运气司天在泉理论

运气理论中针对不同值年的岁运、司天、在泉，有其特定的运气致病特点与发病倾向性。推判岁气有一个基本的程式，如寅申之岁，少阳相火司天，厥阴风木在泉；巳亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉。很多学者根据《素问·六元正纪大论》 “岁半之前，天气主之；岁半之后，地气主之”载述，认为司天通主上半年，在泉通主下半年[4]。笔者认为这是现代学者的误读。从临床实际看，司天、在泉与一年岁气都有关，只是影响的权重不同。

研究发现，黄堂临床亦不拘泥司天之气通主上半年，在泉通之气主下半年。如《黄氏纪效新书·疟》周案记载：“大疟根深道远，寅申巳亥为厥阴。[3]”黄堂统论“寅申巳亥为厥阴”，而未明确区分司天、在泉，可窥黄堂乃从临床实际运用运气理论之一斑。

2 基于运气理论指导临床实践

2.1 结合常位推演分析病机

《素问·六节藏象论》云:“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工也。”《素问·五常政大论》言：“必先岁气，无伐天和”，要求医者需熟悉运气理论。

《黄氏纪效新书》僧咳血案载：“今年土运，燥金司天，起自失音，渐延咳呛、失血，时觉咽痛。”黄堂分析病机为“体质水亏，春升木旺，木反刑金”。 《三余纪效·痰火》载周某：“眩晕脘闷”[5]59，黄堂认为由于“今当春升司令，水不涵木”[5]59，故 “议养阴息风”[5]59。

此外，《三余纪效·消渴》针对陈某“消渴一年，形神渐瘦，溲多腻浊”[5]61。黄堂从运气角度分析 “今年火运，少阳司天”“此阴精少奉，少亏阳亢，亢则害也”[5]61，提出“壮水之主，保本之道”[5]61治则，进而运用“知柏八味丸加麦冬、嘉定花粉”[5]61。

黄堂不仅内科疾病重视运气理论，外科疾患也重视运气。《黄氏纪效新书·外科·附卷》载华案：“肠痈溃后，大便不通，舌燥而不黄，医药罔效。[3]”黄堂考虑“今年火运，燥金司天”[3]，而“大肠燥金，胃为阳土，燥者愈燥”[3]，故“宜柔宜降是矣”“宜复脉法”[3]，给予“复脉汤减去姜、桂，加乌芝麻、玫瑰露”[3]。

黄堂善于根据运气理论探讨病机、拟定治则，是对中医“天人相应”整体观和“三因制宜”辨治思想的实践。

2.2 注重节气节律影响发病

运气周期节律变化中包括时令节序变化，黄堂临床中重视时令节气变化对疾病的影响，诸如“恐交节变剧耳”等语频频出现于脉案。

如《黄氏纪效新书·虚劳》徐案“复感邪”，提出“值夏至将来之候，愈宜静养，迎其生气”[3]周案复诊载“前方扶中益气，胃纳颇旺，咳亦稍减，所虑痿弱，脉不符”[3]，提出“夏至节宜慎”[3]，施以“黄芪、麦冬、茯神、川石斛、南枣、党参、橘红、炙草、五味子”[3]。

《黄氏纪效新书·噎嗝反胃》谢案载：“今交大节，人身小天地亦随之而变迁。此所谓开而复阖，阖即闭之意也。扶正开痰利窍，以尽人工。[3]”《黄氏纪效新书·泄泻》张案载：“长沙脉法云，木乘土为纵，水乘脾为横，土之虚宜矣。且困呕吐伤胃，泄泻伤脾，将交土旺用事。大节凡困乏之体，最为吃紧，拟宗古法，调脾胃为第一义，扶过大节，望其好音。人参、茯苓、广皮、谷芽、益智仁、于术、半夏、木瓜、砂仁、玫瑰露。[3]”凡此不一一列举。

2.3 运用标本中气分析病因

标本中气及其从化理论是运气学说中的重要内容。《素问·至真要大论篇》言： “百病之起，有生于本者，有生于标者，有生于中气者，有取本而得者，有取标而得者……言标与本，易而勿损，察本与标，气令可调。”

《黄氏纪效新书·肝胃》周案载：“前以辛酸两和有效，据云病则瘕攻作胀，气上撞心，饥不欲食，皆厥阴为病显然，正经旨风气主之，中见少阳，拟苦辛开泄为主。左金丸、金铃子、延胡索、香附、青皮、白芍、广郁金、炒山栀。[3]”张案载：“阴虚之体，值风木在泉，上有少阳火亢，食入易吐，目横之征，然曾见红，辛燥难进，取酸先入肝，而宜于胃者。木瓜、霞天曲、茯苓、神曲、橘白、乌梅、建莲、白芍、谷芽。[3]”可见黄堂对标本中气理论运用之娴熟。

2.4 注重病象运气灵活合参

基于运气理论指导临床，不可简单机械推算，需要结合气象、病象、证象等相互合参，以期更加准确。

黄堂临床采纳病象、运气合参以推判病机，实乃能灵活用运气者。于《黄氏纪效新书·肝风》杨案可窥其精：案载杨某，因“操劳过度，肝肾内亏”[3]，出现“起自齿痛”，进而 “入春头风唇麻，延及四末”[3]，症见“舌光无苔，呕吐不欲纳，不大便”[3]，乃由“水不涵木，阳升犯胃，胃为阳土，宜降宜柔，有升无降，胃气失其下行之常度，故见象若此”[3]。黄堂分析杨某所现病象，与“今际木旺君火主气”[3]的运气特点相符，进一步分析病机，“变端叵测，滋燥两难”[3]，遂“姑拟《金匮》麦门冬汤为法，参以酸甘化阴”[3]。

2.5 重视运气脉象变化关系

《素问·六微旨大论》言：“气，脉其应也。”五运六气脉法对脉形的四时变化有着更丰富、更细致的描述，且脉形变化早于气候、物候的变化[7]。

《伤寒论·卷第一·平脉法第二》说：“脉有三部，阴阳相乘，荣卫气血，在人体躬……随时动作，效象形容。春弦秋浮，冬沉夏洪，察色观脉，大小不同。”黄堂十分重视运气脉的变化，察先机以指导临床。

《黄氏纪效新书·咽喉》钱案载：“冬得春脉，是木火少藏，上凌肺金，咳呛失音，咽痛偏左”[3]，针对此“理宜滋养，预培其本，不致交春变剧。人参固本丸加川贝、知母、秋石、鸡子清(用川连末三分伴)猪肤汤代水”[3]。

《素问·玉机真藏论篇》曰：“冬脉者肾也，北方水也，万物之所以合藏也，故其气来沉以搏，故曰营，反此者病”。冬季人体阳气以精的形式蛰藏，是顺应生长化收藏的正常时序。《素问·金匮真言论篇》说：“故藏于精者，春不病温”，反之则出现“冬不藏精，春必病温”，实际上这也属于运气理论中的伏邪范畴。

清代龙砂医家柳宝诒深得运气学说精髓，在《温热逢源》中专论伏气温病，认为温疫病因乃寒郁热化，“所受之寒，无不伏于少阴”。另一位龙砂医家朱莘农所论“夹阴伤寒”，认为“盖缘先天少阴之素虚，偶一不慎，而寒邪直中虚处”，都认为伏邪发病与少阴有关。

黄堂在钱案中用鸡子清、猪肤汤等药也是从少阴论治，而其则根据脉象上出现“冬得春脉”判定病因，足见其经验之丰富。

3 结合运气用药与《司天方》谋

基于运气理论分析病机、拟定治则大法，最后要落实到用药上。《黄氏纪效新书·产后》王案载：“产后营虚，手足麻木，且恶寒，经言：阳维维于阳，阴维维于阴”[3]，适逢“春之令，木少滋涵，其咎显然”[3]遂处以“熟地、巴戟、牛膝、虎骨、归身、苁蓉、桂枝、桑枝”[3]。此案用药，颇与《三因司天方》之苁蓉牛膝汤似。

苁蓉牛膝汤(苁蓉、牛膝、木瓜、白芍、熟地、当归、甘草各一钱，生姜三片，大枣三枚，乌梅一枚，鹿角一钱)，乃为六丁年岁木不及所立。龙砂医家缪问注释该方曰：“但肾为肝母，徒益其阴，则木无气以升，遂失春生之性；仅补其阳，则木乏水以溉，保无陨落之忧，故必水火双调，庶合虚则补母之义。[6] 234”“苁蓉咸能润下，温不劫津，坎中之阳所必须；熟地苦以坚肾，湿以滋燥，肾中之阴尤其赖，阴阳平补，不致有偏胜之害矣。再复当归、白芍辛酸化阴，直走厥阴之脏，血燥可以无忧”[6] 234。

上案王某，产后营血亏弱、肝肾不足，适厥阴风木之气当值，而又当春应生发之时，如果一味滋阴则会有碍升发，缪问对苁蓉牛膝汤的分析，正合王某病机，黄堂处方用药与苁蓉牛膝汤之意不谋而合。

4 一则诊治风温运气脉案赏析

《黄氏纪效新书·风温》载：戴，二十岁右， 肝阳郁勃变幻，挟风温外侵，入春风木司升，内火自燃，牙龈肿腐，疮疡频发，每于入夜，先呼欠而后烦躁，不得寐，渐及血分，便血溲痛，皆脏府相连咎征，身无大热，头重耳鸣眩晕，脉形浑大，风阳不息，转厥甚易也，理宜和阳育阴法。石决明、元参、鲜生地、黑栀、金银花露、方诸水、丹皮、 草梢、茯苓、料豆衣煎代水。二诊：前议和阳育阴法，先得汗，寒热往来，疹疡遂解，小便通而不痛，乃属表里畅达之机，细绎病情，起自牙龈腐烂，继而便血，发作有时，其为郁勃之火奚疑，经旨亢则害也，厥阴与少阳为表里，冀其由枢转阳，脉仍弦数浑大不爽，频频噎塞呕恶，皆是风阳变幻之证，所虑者热盛生风，转厥甚易。羚羊角、夏枯草、丹皮、茯苓、郁金、石决明、钩钩、黑栀、橘红、竹茹。三诊：今年木运，湿土司天，化风化火，牙龈痛肿，咽喉窒塞，呵欠寒冷汗泄，午后□胀，晨起泪下则适，小便赤痛，经少紫色。皆木郁乘脾侮胃，彻上澈下之征，病情错杂，先理其用，后调其体。川连、神曲、川朴、木瓜、泽泻、香附、山栀、茯苓、沉香片。四诊：前从运气司天立方，胀泄均减，然寒热汗泄疹瘰，小溲频数不利而浊，犹是温从火化之咎征，少阳为枢，又为游行之部，经训昭然。丹皮、川连、神曲、查炭、车前子、黑山栀、香附、茯苓、荷杆。

本案是较为完整的运气医案。首诊兼顾“入春风木司升”的运气特点，二诊从开阖枢理论出发，据“厥阴与少阳为表里”“冀其由枢转阳”， 少阳为阳之“枢”，若少阳失却转枢之责，气机升降失调，气化失常，百病始生。如《素问·六微旨大论》言：“升降息则气立孤危”。三诊从“今年木运，湿土司天”运气特点考虑，易“化风化火”“皆木郁乘脾侮胃”，病情复杂，故而“先理其用，后调其体”。四诊指出“前从运气司天立方，胀泄均减”，针对余症继续从“少阳为枢”立论；整个治疗过程思路清晰，步步为营，从此案可以窥黄堂对运气理论运用之娴熟。

5 结语

综上所述，黄堂临证善于运用五运六气学说并有发挥，能灵活运用运气司天在泉理论，注重运气理论分析病因病机、拟定治则治法，注重病象、脉象等变化与运气的关联等，同时对于妇人胎前、产后疾患中注重运气学说的指导价值别具特色。

另外，从《黄氏纪效新书》“泄泻”程案、“虚劳”邹案、《三余纪效》“肝风”廉案等效案中，诸如“际此土旺之期，坤厚日虚，何以为资生之本”[3]、“湿土司令，宜顾脾胃”[3]， “际此湿土司令，当扶中为主”[5]54等载述，可见黄堂能将运气临证思维与脏腑辨证、重视后天脾胃诸论很好结合。

黄堂临证重视运气学说，一则与龙砂医家“重视《黄帝内经》五运六气理论的临床运用”特色一脉相承[8]；二则与乃师缪松心的影响不无关联。缪松心即缪宜亭(1709-1793)，名遵仪，号方彦，堂名松心，清季江苏吴县人，与叶天士、薛生白齐名，有“吴中三家”之称。缪氏对运气学说多有默运，《缪松心医案》中载录很多运气医案。

限于学术水平和资料掌握有限，有关黄堂运气学术经验有待日后深入研究。